Edukace pacienta v rámci ošetřovatelské péče

Osnova:

1.   Charakter práce zdravotní sestry na otevřeném psychiatrickém oddělení

2.   Vztah sestra – pacient

3.    Diagnózy nemocných

4.    Anamnestický rozhovor a pozorování pacienta v rámci ošetřovatelského procesu

5.    Péče o pacienta se schizofrenním onemocněním

6.    Péče o pacienta s depresí

7.    Péče o úzkostného nemocného

8.    Péče o pacienta s poruchou osobnosti

9.    Poruchy spánku

10.  Závěr

 

1. Charakter práce zdravotní sestry na otevřeném psychiatrickém oddělení

 

Práce sestry na psychiatrickém oddělení je svým celkem náročná, avšak velice podnětná a zajímavá. Nabízí prostor pro kreativitu a profesní vzdělávání zejména v oblasti přímého působení na pacienta. Vzhledem k náročnosti této práce je riziko vzniku tzv. syndromu vyhoření. Aby mu sestra úspěšně předcházela, měla by mít reálná očekávání od psychiatrické terapie i psychoterapie a měla by si dokázat stanovit v ošetřovatelském procesu cíle adekvátní duševnímu stavu pacienta a jeho schopnostem, ale také svým schopnostem a kompetencím.

Píši toto téma, protože jsem šest let pracovala na otevřeném koedukovaném oddělení v psychiatrické léčebně Bohnice a myslím si, že práce sestry na tomto typu oddělení je mimo jiné naplněna také aspekty poradenské péče, protože každou službu, kdy je v kontaktu s nemocnými jim pomáhá zvládnout jejich momentální duševní stav, ale i životní situaci ve které se právě ocitají. Sestra zde hraje důležitou roli v edukaci co se týče prevence recidivy onemocnění, spánkové hygieny a nápravy životního stylu či během prostého podání informací o nemoci a terapii, které jsou v její kompetenci. Aby byla sestra nemocnému nápomocna, musí dokázat najít na jejich stezky a nebo somatické obtíže doporučení, vlídné slovo, utišení a nebo vysvětlení. Také musí vědět kde pacient najde pomoc, pokud přichází s problémem, jehož řešení není v její kompetenci.

Kontinuální vzdělávání psychiatrické zdravotní sestry v oboru přispívá lepšímu porozumění pacientům, větší trpělivosti s nimi, předchází tak také syndromu vyhoření, protože práce zejména s pacienty s poruchou osobnosti je mnohdy velmi náročná jak na psychiku pečovatele, tak na dovednosti z oblasti komunikace. Získávání informací z oblasti psychiatrie, psychoterapie a psychopatologie jednotlivých onemocnění přispívá ke kvalitě vztahu sestra – pacient, kdy sestra může na základě svých vědomostí s každým nemocným zacházet na základě daných znalostí adekvátně jeho potřebám. Lépe mu porozumí, přesvědčí ho ke spolupráci a uklidní při rozrušení. Toto je potřebné také proto, že součástí projevů mnoha duševních nemocí je manipulativní jednání, lhavost, verbální agrese či pasivně agresivní jednání, nedodržování norem, pravidel atd. Což jsou obecně stresory v komunikaci a pokud si je bude sestra brát osobně, velice brzy se její psychické rezervy vyčerpají a komunikaci s problémovými pacienty nemusí zvládat. Vědomí, že toto chování je součástí duševního stavu pacienta napomáhá snadnějšímu udržení odstupu a předcházení vyostřených konfliktních situací.

Na otevřeném oddělení následné péče druhého typu na pavilonu 27. 1. patro jsou hospitalizováni muži a ženy, jejichž duševní stav je zaléčen natolik, že jsou schopni spolupráce a nejsou nebezpeční sobě ani okolí. Nemocní sem přicházejí buďto přímo z domova, což je zejména v případech opakovaných pobytů pacientů s depresemi a poruchami osobnosti. Nebo jsou sem pacienti překládáni z příjmových pavilónů, kde byl jejich duševní stav upraven natolik, že zvládnou pobyt na otevřeném oddělení. V jejich chování nesmí dominovat prvky heteroagrese nebo autoagrese, poruchy vnímání a myšlení. Pacienti jsou motivováni k pobytu na oddělení, což mnohdy není předpokladem pro motivaci k terapii zejména u poruch osobnosti a chronických pacientů se schizofrenním onemocněním.

Je zde zaveden terapeutický režim. Pacienti jsou rozděleni do dvou skupin. Do modré skupiny lékař zařazuje nemocné, u nichž je přítomen defekt osobnosti a porušení kognitivních funkcí. Do červené skupiny jsou zařazováni nemocní u nichž zmíněná zatížení nejsou patrná.  Jsou zde lidé s depresemi, poruchami osobnosti a s prvoatakou schizofrenie. Tato skupina je pojata spíše terapeuticky. Pacienti docházejí na aktivity na centrální terapii a aktivity iniciované na oddělení. Každému nemocnému je při příchodu na oddělení přidělena kartička aktivit, kam si za pomoci sestry vypíší týdenní program aktivit, na které musí docházet.

Hospitalizovaní mají volný pohyb po areálu léčebny v době, kdy nemají povinnou účast na terapeutických aktivitách a nemusí setrvávat na oddělení k dispozici sestrám nebo lékaři z důvodu vyšetření atd. Nemocným může lékař vypsat vycházku na odpoledne a nebo víkendovou propustku na sobotu a neděli, které jim umožňují opustit areál léčebny. Účast na aktivitách je pro každého povinná. Pokud ji nedodržuje, může to být důvod k přeložení pacienta na oddělení následné péče třetího typu a nebo pokud to jeho zdravotní stav dovoluje, k propuštění. Obojí je velice často silnou motivací vyhovět požadavkům terapeutického režimu.

Během zajišťování běžného provozu oddělení si sestra udržuje přehled o všech přítomných pacientech. Pozorované pak zaznamenává do dekurzu. Sleduje například stavy nálady, příjem stravy, tekutin, postoj k užívání léků, míra neklidu, sociabilita, denní aktivity, chování, kvalitu spánku.

 

2. Vztah sestra – pacient 

Vztah sestra – pacient je na tomto typu oddělení spíše partnerský. Je zde kladen důraz na motivaci a edukaci nemocného, co se týče jeho duševního stavu, léčby ale i pravidel oddělení, která musí dodržovat, aby na něm mohl setrvávat. Nicméně režim oddělení zde není tak přísně hlídán a stanoven jako na oddělení určeném pro léčbu závislostí.

Již při prvním kontaktu si může sestra učinit představu o nemocném a spolupráci s ním na základě jeho vystupování, neverbálních signálů v projevu ale i při rozhovoru. To však zásadně může ovlivnit její postoj k nemocnému. Při čemž každý pacient vzhledem ke svému onemocnění a typu osobnosti vyžaduje příslušný specifický přístup vycházející právě z psychopatologie pojící se k jeho onemocnění. Sestra na základě prvního dojmu může být na nemocného již od počátku přísnější, při čemž by právě tento člověk potřeboval vlídný, empatický a citlivý přístup. Často na oddělení přicházejí nemocní, kteří při příchodu nejeví o nic zájem, je zřejmé, že se jim nutnost docházet na aktivity nezamlouvá a v projevu jsou apatičtí a negativističtí. Avšak všechny tyto projevy chování jsou zapříčiněny fází duševního onemocnění, ve které se nacházeli. Deprese, úzkosti, hypobúlie, nastraženost a nebo polékový útlum u schizofreniků mohou být příčinou tohoto postoje. Jestli že si pravý důvod chování nemocného sestra od počátku uvědomuje, může ke každému  nemocnému přistupovat citlivě a bez předsudků.

Toto oddělení je specifičtější tím, že jsou na něj odesíláni problémovější pacienti. Lidé s poruchou osobnosti jsou jedni z klasických ,,potížistů“ mezi pacienty. To však náleží k jejich psychopatologii a pokud ji sestra zná, dokáže se spíše nad jejich projevy chování povznést a nebere ho osobně, i když by často klidně mohla. Jsou to lidé, kteří nejsou přijati na psychoterapeutické oddělení na pavilonu 3, právě proto, že nejsou schopni se plně podřídit terapeutickému režimu oddělení.

Sestra na psychiatrickém oddělení by měla disponovat určitou dávkou sebereflexe. Měla by si uvědomovat, z jakého důvodu chová k pacientům sympatie a nesympatie měla by dokázat své chování korigovat. Někdy to však nelze, zejména, když se do profesionálního vztahu s pacientem vmísí nevědomé mechanismy obrany ze strany sestry. V tomto případě je vhodné podstoupit Bálintovu skupinu, tak však pro zdravotní sestry v psychiatrické léčebně není k dispozici. Jeden čas byl pokus o její zavedení, ale ten se bohužel nevydařil.

 

3. Diagnózy nemocných 

Na oddělení přicházejí většinou pacienti, kteří jsou vhodní k psychoterapeutickému působení a mohli by bít hospitalizováni na pavilonu 3, který má statut psychoterapeutického oddělení, avšak nejsou protože velice často bývají zatíženi poruchou osobnosti a nejsou proto schopni se plně podřít terapeutickému režimu..

Na oddělení jsou často hospitalizováni mladí lidé s první atakou schizofrenie po dlouhodobém abúzu kanabinoidů. Jsou to většinou dospívající lidé zhruba ve věku 20ceti let, u nichž se vyskytují také poruchy chování. Přicházejí sem dlouhodobí pacienti s tímto onemocněním po atakách, u nichž, stejně jako u některých mladých, je přítomen defekt osobnosti a kognitivních funkcí. Opakovaně jsou zde hospitalizováni nemocní se schizoafektivní poruchou manického typu. Ti přicházejí do psychiatrické léčebny na oddělení akutního neklidu, po odeznění akutní fáze neklidu jsou přeloženi na příjmové oddělení k doléčení a posléze na otevřené koedukované oddělení prvého typu. Pokavaď je duševní stav dlouhodobě nepříznivý pro propuštění pacienta domů, bývá přeložen na oddělení následné péče třetího typu, kde může pobyt trvat až měsíce. Ne zřídka se však vrací zpět na neklidové oddělení při náhlém zhoršení duševního stavu.

Dále jsou zde hospitalizováni nemocní s poruchami nálady. Zřídka kdy jsme na oddělení měli pacienta s mánií, ale s depresemi velice často. Nemocní s endogenní depresí byli hospitalizováni opakovaně. Byla u nich přítomna facies depresiva, byli submisivní, apatičtí, stažení a často trpěli somatickými příznaky. Psychotické příznaky u depresivních pacientů na tomto typu oddělení nemohou být přítomny, pokud se objeví, byli okamžitě přeloženi na uzavřené oddělení a stejně tak v případě nebezpečí sebevražedného jednání.

Častou lékařskou diagnózou v dekurzech pacientů je porucha osobnosti. K hospitalizaci je přivádějí středně těžké až těžké reaktivní deprese v  důsledku konfliktů s okolím vyvolaným disharmonií osobnosti a nebo také v důsledku tíživé životní situace. Nečastěji zde byly hospitalizováni pacienti s histriónskou, narcistickou, disociativní, emočně nestabilní a paranoidní poruchou osobnosti.

Celkem početná skupina pacientů hospitalizovaných na tomto oddělení jsou nemocní s psychickými úzkostnými poruchami, konkrétně obsedantně kompulzivní porucha a smíšená úzkostně depresivní porucha. Celkem specifikým problémem pacientů je závislost na anxiolitikách. Ten se týká častěji žen. Cílem jejich pobytu na oddělení je pozvolné odbourávání fyzické závislosti na léku postupným snižováním dávky až na minimum za současné úpravy medikace v závislosti na duševním stavu. Nicméně, se tito lidé po čase opět vrací s tímtéž problémem.

 

4. Anamnestický rozhovor a pozorování pacienta v rámci ošetřovatelského procesu

Po příchodu na oddělení vyšetří pacienta službu konající lékař a po té co sestra zkompletuje lékařskou dokumentaci, provede s nemocným anamnestický rozhovor. Seznámí ho s faktem, že je jeho ošetřující sestrou a že se spolu budou snažit řešit jeho problémy. Ošetřující sestra pracuje s nemocným po celou dobu hospitalizace. Na základě anamnestického rozhovoru zformuluje ošetřovatelské problémy nemocného. Po dohodě s pacientem stanoví kroky, čili intervence, vedoucí k uskutečnění cíle ošetřovatelského procesu.

Na rozhovor s nemocným si musí udělat prostor a klid. Bohužel vzhledem k podmínkám provozu oddělení není možné zajisti, aby nebyla konverzace s pacientem rušena telefonem nebo jiným pacientem, který od sestry něco potřebuje. Už fakt, že sestra si udělá na pacienta čas a zajímá se o jeho potíže působí pozitivně. Lze navodit atmosféru důvěry a vstřícnosti. Pacient se tak v novém prostředí snadněji adaptuje. K vypracování ošetřovatelského procesu je vypracován formulář, který musí vyplnit, aby měly všechny službu konající kolegyně na oddělení přehled o biopsychosociálních potřebách každého pacienta. Sestra zjišťuje informace o somatickém stavu nemocného. Zajímá se o stavu dýchání, srdeční činnosti, kůže, postižení smyslů, alergie, sexuality, bolesti a mobilitu.

Z hlediska psychiatrické péče jsou důležité informace ohledně kvality nočního spánku, denní spaní, rituály před spaním a zda užívá léky podporující usínání. U psychiatricky nemocných jsou časté poruchy vylučování stolice. Zejména zácpa a to v důsledku vedlejšího účinku léků a v důsledku změny prostředí. Poruchy příjmu potravy a hydratace se vyskytují u deprese a nebo u paranoidních pacientů, kdy se odmítáním stavy mohou projevit poruchy myšlení nebo vnímání. Příjem tekutin je nutné zvláště sledovat u utlumených, apatických, starších nebo depresivních pacientů.

Z oblasti psychické sledujeme stav vědomí, orientaci místem, časem, osobou, situací a orientací na oddělení. Vzhledem k charakteru oddělení zde není vhodné hospitalizovat nemocného s poruchami v tomto směru. Znalostí stavu kognitivních funkcí přizpůsobujeme komunikaci, aby nemocný pochopil, co mu chceme sdělit. Pokavaď je u dotyčného v tomto směru zhoršení musíme hovořit pomalu, jasně a stručně a nezapomínáme na zpětnou vazbu, zda nás správně pochopil. Během každodenního provozu na oddělení průběžně sledujeme, zda pacient odchází na své aktivity. Dalšími oblastmi zájmu psychiatrické sestry jsou stav myšlení, vnímání, případné poruchy řeči, rizika závislosti, chování, emoce a charakter komunikace, který ukazuje na momentální duševní rozpoložení. Pro práci s nemocným je důležitý jeho náhled na chorobu, ten může být úplný, částečný, žádný a nebo může dotyčný dissimulovat.

Sociální anamnéza zjišťuje míru soběstačnosti při udržení osobní hygieny. Dále zaměstnání, vzdělání, plány do budoucna, ekonomické možnosti a bydlení, náboženství, sociální zázemí a vztahy. Při plánování terapeutického režimu je dobré se zajímat o zájmy nemocného. Mnohdy korespondují s nabídkou aktivit na centrální terapii v rámci léčebny. To je situace nanejvýš příznivá pro aktivizaci nemocného.

Pro pochopení duševního rozpoložení pacienta a jeho chování je dobré znát kromě zmíněných informací také momentální životní situaci, ve které se nachází. Pro ucelení informací o nemocném jsou výborné terapeutické porady na oddělení, které se konají jednou týdně a je na nich přítomna lékařka, sestry konající službu, sociální pracovnice a psycholožka.

Během anamnestického rozhovoru si všímáme projevů pacienta. Pacient depresivní hovoří pomalu,potichu, s latencemi, je plačtivý. Nenavazuje oční kontakt, sedí schoulený, nohu přes nohu, ruce v klíně. Často je deprese doprovázena úzkostí a nervozitou. Tehdy si nemocný mne ruce, často mění polohu těla, je nesoustředěný, roztěkaný, špatně si pamatuje. Lze zjistit zpomalené myšlení projevující se v řeči, která je pomalá, tichá, méně srozumitelná.   V přístupu k němu musíme tyto skutečnosti respektovat a zohlednit při komunikaci s ním. Člověka v takovém to stavu nelze úkolovat a vysvětlovat mu věci, které lze povědět později. Pokavaď sestra usoudí, že rozrušení klienta je tak silné, že by mu mohla pomoci už jen tabletka předepsaná v případě neklidu, nabídneme mu ji. Mnohdy však rozhovorem docílíme téhož efektu. Pacienti v depresi jsou lehce unavitelní a proto je nenutíme k aktivizaci. Na otevřené oddělení jsou pacienti překládáni většinou se zaléčenou depresivní poruchou, ale ti, kteří jsou přijímáni z domácího prostředí se nacházejí často ve středně těžké fázi deprese, která se projevuje právě zmíněnými projevy v chování. U nich musíme během zhoršení duševního stavu sledovat stav hygieny, příjem potravy a tekutin. Po odeznění akutní fáze nemoci může přetrvávat hypobúlie, úzkosti a snaha setrvávat v lůžku. Tehdy je dobré začít s aktivizací nemocného zároveň s edukací. Vždy musíme brát v úvahu kvalitu nočního spánku. Vzhledem k tomu, že nemocní v tomto stavu často přes den pospávají, nemohou večer usnout a užívají léky na spaní. V tomto směru je dobré pacienta upozornit na zmíněné souvislosti s tím, že by bylo rozumnější se jít projít na čerstvý vzduch. Jestli – že je lékařem doporučen terapeutický režim, musí se pacient účastnit předepsaných aktivit . Vzhledem ke ztrátě vůle (hypobúlie), neschopnosti se radovat (adhedonie), apatii a přetrvávající úzkosti (anxieta) je pro pacienty těžké se přimět k nějaké aktivitě a proto je musí sestra pobídnout.

Během rozhovoru hovoříme také o emocích, o náladě. Když se pacientů zeptáme , jak se cítí, většinou odpoví jedním slovem. Ale to nestačí. Je dobré umět své emoce popsat. Tím se pacientovi trochu ulehčí a hlavně , pokud umí popsat, co se s ním právě děje, co cítí, lépe si uvědomí, s čím může bojovat. Pokud se v projevu objevuje hostilita, rezonance až prvky agrese, můžeme o nich opět hovořit. Sdělíme pacientovi, že z něho cítíme napětí nebo podrážděnost. Pokud se rozhovoří o důvodu své zlosti tak se mu ulehčí. Při anamnestickém rozhovoru se nemá sestra striktně držet bodů ve formuláři. Důležitější, než okamžitě vyplnit všechny kolonky je pohovořit si s pacientem a být mu maximálně k užitku.

Rozhovor, kterému je dán čas a naše soustředěnost přináší pacientům mnoho informací, které mu usnadní adaptaci na nové prostředí a nám zdravotníkům poskytne spoustu cenných informací o nemocném.

 

5. Péče o pacienta se schizofrenním onemocněním

Co se týče pacientů se schizofrenním onemocněním a chronických pacientů se schizoafektivní poruchou je dobré počítat opět se sníženou mírou spolupráce. Chroničtí pacienti jsou již ,,otrlými obyvateli“ léčebny. Znají všechny terapeutické aktivity a od pobytu na oddělení očekávají saturaci základních biologických a sociálních potřeb. Nejsou motivováni k účasti na terapeutickém režimu, protože mnozí z nich postrádají její význam. Proto je nutné, jak bylo výše zmíněno, se zajímat hlavně o koníčky a záliby pacientů, protože na základě jejich informací lze z přehledu nabídky centrální terapie těmto lidem umožnit docházku na ty aktivity, které budou pro ně motivující a přínosem. Avšak jsou zde také takové aktivity, které svou podstatou sledují určité cíle. Jsou to například nácvik sociálních dovedností, arteterapie, psychoterapeutická skupina s lékařem, pacientský klub. Tyto aktivity jsou již povinné. Musí však být vedeny tak, aby vedly k danému cíli. V tomto případě lze význam aktivity uvést v motivaci na její účasti avšak za předpokladu, že je souhra ošetřovatelského týmu a ochota sesterské skupiny vést. Podmínkou je zde pravidelnost a výše zmíněný cíl. V psychoterapeutickém centru Praha Bohnice měli na oddělení například zavedený pravidelný režim, kde byly zavedeny sesterské skupiny asertivity. Na našem oddělení tato aktivita neuspěla právě proto, že ne všechny sestry měly ambice skupinu vést. Naproti tomu se osvědčil pacientský klub, který si vedli pacienti sami. Konkrétně vždy jeden, který buďto měl vybrané téma, o kterém ostatním vyprávěl a nebo mu bylo přiděleno lékařem či ošetřující sestrou. Toto téma se týkalo jeho problematiky a záměrem bylo, aby si při jeho přípravě zjistil o svém problému co nejvíce informací a zároveň tyto informace předal spolupacientům. Od nich se po své přednášce mohl opět dovědět mnoho podnětných připomínek vyplývající z jejich vlastní zkušenosti, co oni dělají, když je trápí ku příkladu poruchy spánku, stres, úzkost, deprese atd. Tento postup je vhodný u pacientů, kteří se necítí držiteli problému a na ,,rady“ zdravotníků také moc nedají. Sami si vyberou, co by jim mohlo pomoci a řídí se tím.

Hlavní náplní volného času během hospitalizace chronicky nemocných pacientů je kouření cigaret, káva, polehávání a nebo udržování kontaktů s ostatními chronickými pacienty v léčebně. Na předem dané aktivity je nutné je neustále motivovat a dohlížet na jejich docházku. Vhodná je zpětná vazba, co jim terapie přinesla a zda není účast na ní spíše nařízenou nutností než přínosem. V případě nepovinných aktivit ji lze vyměnit za jinou.

V kontaktu s nimi však musí mít sestra na paměti, že neochota k účasti na terapiích je v důsledku symptomatologie jejich duševního onemocnění.  Nejvíce zatěžující je oslabení vůle k činnosti (hypobulie) a neschopnost se radovat (adhedonie). V kontaktu během komunikace je patrná oploštělá emotivita. Sestra může tento příznak chápat jako nezájem.

Pamatuji si na pacienta, který jako mnoho ostatních pod vlivem symptomatologie nemoci ztratil své koníčky. Rád kutil a montoval stroječky. Po příchodu nemoci měl chuť na svou oblíbenou činnost, ale nemohl se k ní přimět, což vnímal jako velice obtěžující.

Další překážkou v činnosti těchto lidí jsou vedlejší účinky psychofarmak. Ty musíme v kontaktu bezpodmínečně akceptovat a reflektovat, protože právě ony jsou častým důvodem k tomu, že nemocný přeruší svou léčbu a onemocnění se opět vrátí v plné své šíři. Můžeme se cíleně na tyto účinky ptát. Zjišťujeme přítomnost akathisie, což představuje stav podobný parkinsonovskému syndromu, kdy je pacient obtěžován silným třesem. První pomocí je lék zvaný Akineton. Ten se podává také při výskytu tarditivní diskinézy, které zahrnují mlaskání, žvýkací pohyby jazyka a nekontrolovatelné pohyby končetin. Obtěžující je suchost v ústech, která vede nemocné k nadměrnému příjmu tekutin. Zde je na místě doporučit žvýkání žvýkaček a nebo cucání bonbónů, které v tomto případě spíše vyřeší problém, protože suchost v ústech je způsobena zástavou produkce slinných žláz v důsledku neuroleptik.

Obecně lze říci, že vedlejší účinky neuroleptik jsou pro jedince velice zatěžující. Právě ony se velice často se stávají příčinou negativního postoje k předepsaným lékům. Avšak při jejich vysazení velice brzy dojde k relapsu onemocnění s následky v podobě dopadu nemoci na osobnost pacienta. Vedlejší účinky psychofarmak se spolu se symptomatologií podílejí na vnímání snížení kvality života. Ztráta možnosti saturace některých potřeb, ztráta jistot a nejistá prognóza přispívají k rozvoji deprese, která opět zhoršuje průběh základního duševního onemocnění.   Nemocný se ocitá v uzavřeném kruhu a hlavním těžištěm motivace pacienta k pravidelnému užívání farmakoterapie je upozorňování na následky jejího vysazení.

Také proto je potřeba aby součástí terapie byla práce na posilování zdravých složek osobnosti. Pro nemocné s tímto onemocněním je v psychiatrické léčebně k dispozici nácvik sociálních dovedností, arteterapie a psychoterapie.  Na oddělení v rámci podpůrné terapie se sestrou jsou aplikovány techniky zaměřené na trénink kognitivních funkcí, sebepoznání a nácvik komunikace a relaxace. Během terapie schizofrenních pacientů je nutná spolupráce s rodinou, tento předpoklad však v rámci hospitalizace na psychiatrickém oddělení není možné naplnit tak, jak by bylo pacientovi ku prospěchu. Rodiče sice chodí na pohovory s lékařem, ale aspekty rodinné terapie to nenaplňuje, v tomto směru jsou propracovány přístupy ve specializovaných organizacích, kde jsou součástí terapie klientů pravidelné edukativní skupiny pro rodinné příslušníky, například v denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov.

V době, kdy se na  našem oddělení konaly skupiny asertivity, jsme během jedné z nich formou breimstorningu pomáhali vyřešit pacientovi se schizofrenním onemocnění situaci, která ho delší dobu trápila. Sousedé často pálili oheň na zahradě a kouř šel do oken nemocného. Ale ten se nedokázal ozvat, že ho to zlobí.  Pacient si vyslechl od ostatních spolupacientů, jak by tuto situaci řešili oni, vybral si řešení, které mu bylo nebližší  a na víkendové propustce ho s úspěchem aplikoval. Avšak od rodičů, s nimiž bydlel získal negativní odezvu, což ho zneklidnilo. Na této situaci jsem si uvědomila, jak moc je důležitá systematická spolupráce s rodinou. Sestra se v kontaktu s rodiči nemocného může snažit získat jejich důvěru. Může jim přiblížit dění na oddělení a pokud se bude jednat o rodiče, kteří jsou vůči svému nemocnému potomkovi netolerantní, snaží se jim nenásilnou formou přiblížit vnitřní svět pacienta tím, že nazývá příslušné emoce.

Na oddělení přicházejí nemocní se zaléčenou akutní fází nemoci, ale může se stát, že během hospitalizace zde se jejich duševní stav zhorší. Vrátí se poruchy vnímání ve formě halucinací a poruchy myšlení v podobě bludné produkce. Nemocný se stane nápadně stažený, ustrašený, můžeme vypozorovat naslouchací postoje a nebo hovoří o své bludné realitě. Sestra v žádném případě nesmí nemocnému jeho bludnou produkci a halucinace vyvracet nebo o nich diskutovat. Počínající relaps nemoci se může projevit negativním postojem k užívání léků. Pokavaď je patrné, že stav nemocného se zhoršil, musí se okamžitě informovat lékař, který upraví medikaci a nebo, pokud je to nutné, ho přeloží na uzavřené oddělení. K překladu dochází většinou v chvatu, kdy se již manifestuje neklid. Pacient odmítá neklidovou injekci a odmítá spolupracovat. V tuto chvíli již vztah sestra – pacient nelze pojímat jako partnerský. Avšak v žádném případě se během přístupu k nemocnému nesmí vytratit vlídnost, snaha o vysvětlení všech úkonů, které provádíme a dát mu možnost alespoň částečně ovlivnit to, co se s ním bude dít. Na neklidovém oddělení se mi například osvědčilo u zneklidněných pacientů, kteří odmítali neklidovou medikaci nabídnout alternativu ve formě tabletky. Mnoho pacientek se zklidnilo již při jejím podání.

 

6. Péče o pacienta s depresí

Stejně jako u pacientů se schizofrenním onemocněním je také u pacientů s depresemi nutný aktivní přístup sestry v péči o nemocného. Tito lidé bývají pasivní a ne příliš často žádají sestru o pomoc při řešení svých obtíží. Například se  stalo, že pacientka s depresemi se v noci snažila marně usnout, aniž by si došla k sestře pro tabletku na spaní. Má potřebu to zvládnout sama. Lidé s čistou depresí se za svůj stav mnohdy stydí, protože je mnoho věcí, které kvůli ní nezvládnou a toto je jeden ze způsobů, jak si dokázat, že alespoň něco zvládnou sami. Sestra by měla průběžně sledovat jejich duševní stav. Všímá si příjmu stravy, protože jedním ze symptomů deprese je nechutenství, které vede u těžších forem onemocnění k váhovému úbytku.

U depresivních pacientů je běžné denní polehávání a pospávání s následkem večerní nespavosti. Na tuto souvislost sestra pacienta upozorní ihned ze začátku hospitalizace. Zároveň však dohlíží na to, aby trávili přes den v lůžku co nejméně času a raději se šli projít do areálu léčebny. V průběhu služby nemocného častěji kontaktuje a navazuje s ním rozhovor. Především ji zajímá, jak se cítí, zda něco nepotřebuje a nebo si s ním jen tak pohovoří. Tím prospívá navození atmosféře důvěry a přijetí, což tito pacienti potřebují, aby si posléze došli za sestrou, kdy sami potřebují. Pacienti se středně těžkou fází deprese přicházející k hospitalizaci z domova jsou ze začátku hospitalizace zproštěni docházky na terapie. Chodí na pohovory s lékařem a jsou jim nasazena antidepresiva. Jejich účinek přichází zhruba během 3-6sti týdnů. Během této doby se upravuje nálada, tělesné příznaky a poruchy spánku. Pacienti jsou k terapii motivováni a připravováni na déletrvající nástup účinku psychofarmak. Bohužel ani antidepresiva se neobejdou bez vedlejších účinků. Mezi ně náleží nauzoea, ospalost a pocity slabosti. Ty však po krátké době vymizí.

V době zlepšení deprese se u pacienta vyskytuje nejvyšší riziko sebevražedného jednání. To by však nemělo platit u pacientů na otevřeném psychiatrickém oddělení. Zde mám spíše zkušenost pouze se středně těžkou fází deprese, kdy byli nemocní ještě schopni sebepéče a co se týče příjmu potravy a tekutin byl potřebný pouze informativní dohled.

Po odeznění akutní fáze onemocnění je spolupráce s pacienti s depresí bez potíží. Jsou schopni dodržovat režim oddělení a docházejí bez větších výhrad na předepsané aktivity. Ze začátku mají víkendové propustky a po jejich zvládnutí jsou propuštěni.

 

7. Péče o úzkostného nemocného

Úzkostný pacient je nejistý, vystrašený. Na nové prostředí se hůře adaptuje, je skleslý a stažený. Kontakt sestry nevyhledává avšak v případě masivní úzkosti je často velice naléhavý. Opakovaně kontaktuje sestru a hovoří o svých obtížích a obavách. Sestra by měla nemocného vyslechnout a uklidnit. Zjišťuje možnou příčinu zúskostnění a jeho míru. Je dobré si s nemocným o jeho stavu pohovořit, nazývat emoce pravým jménem a všímat si situací, které je vyvolávají. Mnohdy pouhý pohovor má uklidňující charakter, jindy je potřeba podat neklidovou medikaci.

Někdy přicházejí pacienti se stížností na příznaky úzkosti a nejsou si toho vědomi. Mezi ně patří somatické obtíže jako například sucho v ústech, palpitace, zrychlený tep, nauzoea, bolest v břiše, dýchací obtíže a potíže na omdlení, chvění či třes. K příznakům anxiety náleží také poruchy spánku, rozrušení, sklíčenost a lítostivost. Je dobré nemocného o tomto faktu poučit, aby věděl co se s ním děje a můžeme s ním zapátrat, co tento stav vyvolalo. Pocity úzkosti mohou sami o sobě děsit anxiozně – depresivního pacienta a proto je dobré s ním o úzkosti hovořit. Kdy je v pořádku a kdy ne. Jak bylo výše uvedeno, je nutné, aby nemocný věděl, že léky které užívá na úzkost jsou návykové. A zároveň je vhodné seznámit pacienta s metodami, které mohou  napomoci k redukci úzkosti.

Pro sestru v ošetřovatelském procesu je důležité vědět, že k anxietě se pojí únava a nechutenství. Proto sledujeme příjem stravy a pokud je snížený, snaží se s pacientem domluvit, jak by bylo možné příjem potravy zvýšit i přes potíže s nechutenstvím. Možné je schovat jídlo nemocnému na později a nebo doporučit obchod v blízkosti léčebny, kde si může koupit, co by mu chutnalo. Avšak během hospitalizace na otevřeném oddělení by nechutenství nemělo vést k výraznému úbytku váhy. Nutné je však sledovat také příjem tekutin, jehož omezení může umocnit další ze symptomů pojícího se k úzkosti, jímž je pocit únavy.

Pacient trpící úzkostmi bývá nesoustředěný, zapomětlivý a podrážděný. Trápí se různými obavami, strachy a stavy beznaděje. V tomto stavu se nedokáže uvolnit, což se může projevit bolestmi v šíji, bolestmi na hrudi. Komunikace s nemocným je také ovlivněna zmíněnými symptomy. I když se nám v kontaktu může jevit hostilní, uzavřený a mnohdy nevrlý, musíme s ním jednat vlídně a mít na paměti jeho duševní rozpoložení. Abychom mu maximálně pomohli ulehčit v jeho těžkostech, musí být přístup sestry k péči o tohoto pacienta aktivní. Což znamená, že známe problematiku úzkosti, z níž vyvozujeme případné kroky k uspokojení potřeb pacienta a přizpůsobujeme jí charakter komunikace i požadavky na nemocného.

V případě nemocných s obscedantně kompulzivní poruchou si sestra pacienta během dne více všímá. Protože ti se často za svou potřebu rituálů a úzkost stydí a nepřijdou si postěžovat, při čemž zhoršení tohoto symptomu onemocnění může znamenat dekompenzaci duševního onemocnění. Pokud je sestra empatická, pacienta respektuje s jeho problémem, on nemusí mít  potíže o svých obsesích pohovořit, pokud se na ně přímo zeptá. Lze nabídnout přímo pohovor s lékařem, který může upravit medikaci a pohovorem působí na pacienta terapeuticky. Většinou mají při OCP pacienti v rámci terapie s lékařem domluvená určitá pravidla v duchu KBT.

Jedním z celkem častých problémů pojících se k anxiozně desivnímu syndromu je závislost na benzodiazepinech, konkrétně Neurolu a Xanaxu. Někteří pacienti přicházejí  k hospitalizaci z důvodu odbourání fyzické závislosti na zmíněných lécích a k úpravě psychofarmakoterapeutické medikace. Odbourávání dávky léku musí být pozvolné. Každý týden lékař sníží dávku o 0,5g. V rámci neklidové medikace však mají nemocní naordinována benzodiazepinová anxiolitika a mají tedy možnost získat tabletku navíc. Její podání nesmí být bezhlavé, sestra musí pohovorem zjisti duševní rozpoložení nemocného. Lze docílit zklidnění pohovorem a pokud to nejde jinak, podá tabletku. Během pobytu pacienta na oddělení se problém se závislostí dá celkem dobře zvládnout. Avšak celkem často dochází k recidivě, protože v domácím prostředí se úzkosti tváří v tvář problémům a vnitřním konfliktům vrací. Pacienty je vhodné motivovat k psychoterapii a objasnit jim problematiku úzkostí. Jaké jsou její důvody, jak vystopovat spouštěče. Nemocný by se měl naučit hovořit o svých emocích a vnitřních konfliktech. Pokud je dokáže pojmenovat a uvědomovat si je, může se mu ujasnit mnoho problémů.

 

8. Péče o pacienta s poruchou osobnosti

Na oddělení 27. patro, jak je výše psáno jsou přijímáni pacienti, kteří nejsou v důsledku své psychopatologie schopni se podřídit pravidlům terapeutického režimu. Každá porucha osobnosti je ve své podstatě specifická a specifický je i přístup k nemocnému, který jí trpí. U lidí s poruchou osobnosti je obecně typické, že nejsou držiteli problému. Pokavaď jsou v náročné životní situaci a nebo uprostřed konfliktů, vždy za to může někdo jiný než oni. Tak že pacient, který stále chodí pozdě na léky, téměř pravidelně se na něj musí čekat, nedodržuje terapeutický rozpis aktivit, je zpravidla pacient s poruchou osobnosti. Tito lidé jsou většinou velice inteligentní. Když se jim některá aktivita nezamlouvá, ať povinná či nikoliv, jdou na jinou. Večer při kontrole aktivit se posléze hájí, že mají splněn předepsaný denní počet aktivit. Jsou zařazeni do červené skupiny avšak ze skupinové terapie netěží kýžený užitek, protože nejsou schopni sebekritiky a sebereflexe. V jejich projevu je dominantní sebestřednost a egoismus.Od jisté chvíle je jejich pobyt na oddělení spíše účelový. Jsou zde středem pozornosti, daleko od svých problémů, které vedly k reaktivní poruše nálady, jež se farmakologicky během krátké doby zaléčí.

Pacienti s poruchou osobnosti jsou přijímáni s depresemi a často se závislostí na lécích, které jim pomáhají dlouhodobě zvládat vnitřní a vnější konflikty každodenním životě. Ze začátku hospitalizace je dle stavu pacienta nutné sledovat jeho duševní rozpoložení, příjem potravy a chování na oddělení. Na základě průběžného pozorování pacienta lze získat o jeho duševním stavu cenné informace zejména tehdy, když se začíná uvažovat o propuštění. Často zveličují své emocionální problémy, aby mohli na oddělení setrvávat. Jednou jsme zde měli pacientku s histriónskou poruchou osobnosti, která v období, kdy měla být propuštěna dokázala dimisi oddálit. Po příchodu od lékaře stálo v dokumentaci, že propuštění není možné, protože stále trpí depresemi a má sebevražedné myšlenky. Nicméně na oddělení byla mezi spolupacietny v družném hovoru, spokojená, působila šťastně, protože v tu dobu byla zamilovaná. Právě proto že nemocní s touto diagnózou jsou mistři v manipulaci a hraní je nutný jednotný přístup a vzájemná důvěra jak sester tak lékařů.

Během péče o nemocné s poruchou osobnosti musí být jednotnost týmu při dodržování základních pravidel řádu oddělení. Tito lidé jsou velice všímaví k tomu, že někomu bylo to či ono povoleno a jim ne.  Zde vzniká prostor pro manipulaci a možný konflikt. Sestra by měla od pacienta s poruchou osobnosti vědět co a proč od něho požaduje. Ve vztahu s pacientem je důležitý vlídný a empatický přístup. I když je někdy těžké udržet si odstup a nadhled, je to zapotřebí, aby se sestra nenechala strhnout do konfliktu. V tomto směru je velice přínosné vědět, že projevy chování pacienta náleží mezi symptomy jejich nevyvářené osobnosti. V kontaktu s těmito lidmi je dobré si uvědomovat situaci. Zda je okamžik vhodný na přísnější, striktnější přístup a nebo pacient potřebuje spíše vyslechnout a porozumění.

V ošetřovatelském procesu převládají ošetřovatelské diagnózy týkající se spolupráce pacienta, poruchy spánku a poruchy nálad a poruchy interakce. Na oddělení se celkem rychle adaptují, nebojí se požádat o laskavost a brzy se stávají středem pozornosti v kolektivu spolupacientů. Obecně lze říci, že působí excentricky, jsou baviči oddělení a je si dobré všímat, zda neubližují pasivním pacientům, mezi něž patří zejména psychotici. Na oddělení navazují povrchní přátelské vztahy, které po propuštění končí, na rozdíl od psychotiků, u nichž se onemocnění stalo součástí života a po dlouhodobé terapii sestávají členy komunity stejně nemocných lidí. Od pobytu pacienta s poruchou osobnosti nelze očekávat závratné změny v jejich stavu. Lze pozorovat odeznívání deprese a pozvolné odkrývání projevů poruchy osobnosti v chování. Někteří pacienti s poruchou osobnosti se do léčebny po čase opět vrací. Protože zde byla zaléčena pouze deprese, nikoliv zahájena psychoterapeutická práce vedoucí byť k minimální změně chování a prožívání. To není v silách oddělení. Pro pacienty s poruchou osobnosti je vhodná dlouhodobá systematická terapie uzpůsobena právě jejich problematice. K tomuto účelu vznikla na Smíchově v Praze 5 terapeutická komunita pro nemocné s poruchou osobnosti.  Dle mého názoru jsou nemocní hospitalizováni  na oddělení déle, než je zapotřebí. Bylo by lepší kdyby po zaléčení depresivních stavů mohli přejít do stacionáře a nebo do psychoterapeutické ambulance. Avšak problémem je fakt, že se necítí být nemocní a nemají pocit, že by měli začít  na sobě pracovat.

 

9. Poruchy spánku

Stres, úzkost, deprese, dlouhodobé onemocnění a nebo vedlejší účinek některých léků vedou k poruchám spánku – k nespavosti, která je jedním z nejčastějších problémů našich pacientů. Při sekundární insomnii při tělesných nebo duševních poruchách bývají krátkodobě podávána hypnotika. Avšak mnoho pacientů přichází na oddělení se závislých právě na nich. Večer před spaním musí užít tabletku, jinak neusnou. Přicházejí si pro ni záhy po uložení se ke spánku. Na oddělení se osvědčil postup, kdy není tabletka ihned podána a je přislíbena za půl hodiny. Nemocný během této doby často spontánně usne. Avšak kolem půlnoci či později se probudí a ihned si pro ni jde. Sestra by měla nejprve zjistit jak dlouho pacient nespí a pokud se nyní probudil, vysvětlí mu, že je normální se v noci probudit a zase usnout. Je nutné zohlednit průběh dne, případné rozrušení a emocionální rozpoložení. Pokud tyto aspekty svědčí o tom, že má člověk nárok na nespavost, je tabletka podána okamžitě. Sestra nemocné s poruchou spánku v noci průběžně kontroluje. Mnohé z nich nenapadne si pro lék přijít a do noci se trápí marnou snahou usnout. Odhalí tak některé nemocné, u nichž se momentální nespavost vyskytla náhle na základě rozrušení z prožitého dne.

Pro zjištění návyků před spaním je dobré si s nemocným pohovořit a umožnit mu naplnit specifické rituály před spaním. Někteří si na noc vaří  bylinkový čaj, jiní se jdou projít na čerství vzduch.  Rozšířeným rituálem mezi pacienty je večerní cigareta před spaním. Těsně před večerkou je plná kuřárna pacientů. Sem také setra musí v noci nahlížet, protože kuřáci trpící nespavostí vstanou a jdou si zakouřit. Na oddělení jsou ve večerních hodinách kuřárnou prostory WC, protože jiné k dispozici nejsou. Na jiných odděleních se kuřárny na noc zamykají, protože jsou pacienti, kteří by v nich vysedávali celou noc. Nemocní jsou upozorněni na povzbudivý účinek nikotinu, avšak mnozí z nich namítnou, že je cigareta uklidňuje, proto jsem diskuse o vhodnosti kouření na noc vedla pouze s pacienty s poruchou spánku. Je faktem, že mnohé pacienty rozrušené z průběhu dne jsem v noci odhalila většinou na WC, kde skleslí kouřili. Většinou po krátkém rozhovoru si sami rozhodli, zda si vezmou nabídnutou neklidovou tabletku a nebo po případě tabletku na spaní. Záleželo na jejich duševním stavu.

Na oddělení je pro zájemce  k dispozici večerní relaxace. Podle přání pacientů je buďto poslech hudby a nebo autogenní trénink. Některé pacienty relaxace zklidnila, jiné přímo uspala a byli tací, na něž neměla žádný efekt. Pobyt na oddělení, které nemá přísně danou strukturu terapeutického režimu,  by neměl být o tom, nutně podstupovat předem dané alternativy aktivit, ale o tom, mít možnost zkusit jich víc a zjistit, která nemocnému vyhovuje. Proto by sestra na psychiatrii měla znát více možností, jak dojít k uvolnění, předejití a odreagování stresu. Vědět o relaxačních technikách, o přecházení stresu, jak zacházet s nespavostí a se symptomy duševních onemocnění. Otevřené koedukované oddělení na kterém jsem pracovala, skýtalo pro uplatnění sestry s těmito znalostmi mnoho prostoru pro tvořivý a aktivní přístup k ošetřovatelské péči.

Ošetřovatelská diagnóza poruchy spánku může být přítomna u všech nemocných, Je to jeden z nejčastějších problémů doprovázejících psychiatrická onemocnění. Špatná kvalita spánku může být v důsledku těžkého usínání, které je spojeno s obavami, starostmi úzkostí a napětím. Naproti tomu mělký spánek a předčasné probouzení v ranních hodinách je zapříčiněn nedostatkem energie, jejíž příčinou je ztráta radosti sebevýčitky, deprese a pocity beznaděje.  Poruchy spánku nezřídka doprovázejí depresivní onemocnění a k jejich odstranění postačí krátkodobé podávání hypnotik. Pacient musí být poučen, že jejich dlouhodobé užívání vede k závislosti, a že je mnohdy lepší užít pro odstranění poruchy spánku alternativních způsobů z oblasti spánkové hygieny.

Pacienta lze upozornit na následující alternativy, které mohou narušit kvalitu spánku:

–          Ve večerních hodinách požití kávy a černého čaje, které mají povzbuzující účinek.

–          Zvýšená tělesná aktivita večer před spaním. Na oddělení se doporučuje účast na večerní relaxaci, která napomůže zklidnění. Pokud na pacienta takto nepůsobí, lze společně hledat jiné alternativy, které by napomohli k uvolnění a lepšímu usínání.

–          Ve večerních hodinách snížit příjem tekutin, aby pacienta nebudila potřeba na WC

–          Nesledovat večer televizní programy, které nás rozruší.

–          Těsně před spaním nejíst ale včas se navečeřet, protože hlad může být také jeden z příčin, proč nemůžeme usnout.

–          Lze na noc vyvětrat místnost (avšak po dohodě se spolupacietny)

–          Zavedení pravidelného režimu dne, do kterého zařadíme také pohybovou aktivitu.

Pacienti přicházející na oddělení sami dokáží popsat, jaké mají problémy se spánkem, co je v noci ruší. Mnohdy přicházejí za noční  sestrou pro neklidovou tabletku a nebo tabletku na spaní, protože je rozrušila návštěva, skupina atd. Přicházejí po delší době marného zkoušení usnout. Bohužel na oddělení jsou pokoje po deseti a osmi pacientech, tak, že vytvořit pro každého vhodné podmínky ke spánku nelze. Je nutné zde počítat s ochotou ostatních spolupacientů pomoci vytvořit pro všechny optimální podmínky. Toto je ztíženo v době, kdy je na oddělení přítomen manický pacient. Ač je totiž porucha nálady ve smyslu elevace zaléčena, jsou tito lidé často hluční a neohleduplní.

Sestra zjišťuje kvalitu spánku během anamnestického rozhovoru. Zjišťuje, jaké má pacient rituály před spaním, zda nedělá něco, co by ho mohlo rozrušit. Pokud ano, upozorní na to. V rámci řešení problému nespavosti se většinou stačí s nemocným domluvit, že ho sestra bude v noci sledovat, zda spí a přes den se budou snažit zamezit dennímu pospávání. Při stížnosti na noční probouzení lze nemocného upozornit, že noční probouzení je celkem normální věc, protože zpravidla člověk okamžitě zase usne. Je dobré tomu nepřikládat příliš velkou váhu.

Všímáme si také tělesné aktivity nemocného. Pokud není žádná, je dobré do denního programu zařadit procházku. Na tu jsou nemocní většinou motivováni odpoledne, kdy se jich většina uchýlí do lůžek, aby si odpočinuli. Během provozu oddělení je mnoho možností, kdy lze pacienta požádat, aby něco odnesl na hlavní budovu. Většinou jsou ochotní a na procházku s účelem navíc půjdou raději. Při společné aktivitě lze do programu zařadit rychlejší cvičení nebo techniky zaměřené na pohyb tehdy, když jsou pacienti evidentně unavení a ztrácejí pozornost. Tento postup je vhodný pro okamžitý efekt, avšak pro mnohé také motivací během dne v případě únavy, podniknout to samé. Dalšími z metod, které mohou pomoci při únavě jsou vlažná sprcha a zavedení pravidelného spánku. Na oddělení je večerka pro všechny nemocné v deset hodin večer a budíček v sedm ráno. Někteří však vstávají již kolem čtvrté hodiny ranní. Jsou to většinou opět manici a nebo pacienti s depresí, kteří trpí včasným vstáváním. V tuto dobu se nemocní posílají pět do lůžka, aby zkusily ještě usnout. Depresivní pacienti po vyzvání odchází do lůžka a po té většinou do budíčku spí.

 

10. Závěr

Péče o pacienty na otevřeném psychiatrickém oddělení je více o přístupu sestry k nemocnému než-li o odborných úkonech. Však proto, aby byla sestra nemocnému nápomocna musí znát mnoho odborných informací o problematice nemocí, s kterými na oddělení pacienti přicházejí. Problémem téměř všech nemocných bývají potíže se spánkem a snížená tolerance vůči stresu. Mnohá oddělení jsou k léčbě a prevenci těchto obtíží vybavena pevným režimem, ve kterém jsou zpravidla zabudovány třikrát denně relaxace autogenního tréninku, jež aby měl pozitivní efekt musí být trénován pravidelně. Také mají zařazeny skupiny asertivity, ranní rozcvičku a pravidelný režim spánku a bdění. Na oddělení, kde jsem pracovala byla v tomto směru pro pacienty větší úleva. Terapeutický režim zde byl zaveden, avšak ranní rozcvička a pravidelné relaxace chyběli. O to více však bylo nutné se věnovat pacientům individuálně.

 

Literatura:

DOENGES, Marilynn E, MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 1. Vydání. Praha. Grada, 1996. 576str. ISBN 80 – 7169 – 294 – 8

 

HOSCHL, Cyril. Psychiatrie pro praktické lékaře. 1. vyd. Praha: H&H, 1996. 424 str.

ISBN – 80 – 85 – 787 – 96 – 2