Individuální práce psychiatrické sestry s pacientem na oddělení

1. Charakter oddělení a práce sestry

Na otevřeném psychiatrickém oddělení následné péče prvého stupně v psychiatrické léčebně v Praze Bohnice je hospitalizováno celkem osmnáct pacientů mužů a žen. Nejčastěji sem přicházejí pacienti s duševními onemocněními: poruchy osobnosti, schizofrenie, deprese, bipolární afektivní porucha a mánie. Oddělení je otevřené, což znamená, že pacienti mají volný pohyb po areálu. Jejich stav je zaléčen a stabilizován. Lékař vyloučil riziko heteroagrese a autoagrese a útěku. Pacienti jsou zde hospitalizováni dobrovolně. Nemocní přicházejí na oddělení buďto z domova, což je časté v případech opakovaných pobytů pacientů s depresemi. Nebo jsou překládáni z příjmových pavilónů, kde byl jejich duševní stav upraven natolik, že zvládnou pobyt na otevřeném oddělení. V chování pacientů nesmí dominovat prvky agrese,  poruchy vnímání a myšlení, sebevražedné myšlenky. Měli by být motivováni k pobytu na oddělení, což mnohdy není předpokladem pro motivaci k terapii zejména u poruch osobnosti a u chronických pacientů se schizofrenním onemocněním.

Proto je zde zaveden terapeutický režim. Pacienti jsou rozděleni do dvou skupin. V modré skupině jsou lékařem zařazeni pacienti,  u nichž je přítomen defekt osobnosti a porušení kognitivních funkcí. Jsou zde zejména chroničtí psychotici a pacienti s nízkým intelektem. Do červené skupiny jsou zařazováni nemocní u nichž zmíněná zatížení nejsou patrná. Jsou zde lidé s depresemi, poruchami osobnosti a s prvoatakou schizofrenie. Tato skupina je pojata spíše terapeuticky. Pacienti docházejí na aktivity na centrální terapii a aktivity iniciované na oddělení. Aby terapeutický tým získal v tomto směru zpětnou vazbu, dostávají pacienti kartičky aktivit, které si nechávají podepisovat od vedoucího aktivity. Možnost chodit dva dny v týdnu na vycházku mimo areál je podmíněna právě dostatečnou účastí na terapiích. Je to systém podporující motivaci k aktivitě, která mnohým pacientům schází v důsledku symptomů duševního onemocnění a nebo je příliš slabá. Ztráta chuti něco dělat, nadměrná únava a v důsledku toho tendence ležet celý den v lůžku jsou charakteristickými znaky chování u mnoha pacientů.. Nutnost účastnit se režimu aktivit je vnější silou, která aktivizuje jejich činnost. Pokud však nemocný není schopen terapeutický režim zvládat, je z něho na potřenou dobu osvobozen.

Během zajišťování běžného provozu oddělení si sestra udržuje přehled o všech pacientech na oddělení. Pozorované pak zaznamenává do dekursu. Sleduje stavy nálady, příjem stravy, tekutin, postoj k užívání léků, míra neklidu, sociabilita, denní aktivity, chování, kvalitu spánku a jiné aspekty chování a vnější známky prožívání v souladu se stanovenými problémy ošetřovatelského procesu a ordinací lékaře. Z chování nemocného můžeme vypozorovat přítomnost poruchy myšlení nebo vnímání. Všímavá sestra může odhalit tendence simulovat i dyssimulovat. Nemocný hovoří, když je v místnosti sám a nebo jsou patrné naslouchací postoje. Neverbální projevy chování mohou signalizovat neklid a sklon k agresivnímu jednání a ty můžeme zavčasu rozpoznat a uzpůsobit jim komunikaci a nebo adekvátně zasáhnout.

Při výkonu této práce je nutné znát jednotlivé duševních nemoci, se kterými se na oddělení setkáme. Jejich etiologii, symptomatologii, ale také psychopatologii. Velký důraz se klade zejména na znalost klasifikace psychofarmak a jejich vedlejší účinky. To vše je nutné vědět k tomu, abychom dokázali pochopit situaci, v níž se pacient ocitá a mohli jsme ho pochopit a snadněji přesvědčit ke spolupci, nebo uklidnit při rozrušení. Důležitou roli zde hraje sestra zejména v edukaci pacienta co se týče minimalizace  stresu a tolerance vůči němu, spánkové hygieny a nápravy životního stylu či prosté podání informací o nemoci a terapii, které jsou v její kompetenci. Mnohdy nám tyto znalosti mohou pomoci k tomu, abychom dokázali být v kontaktu s nemocným nad věcí, trpěliví a udrželi si potřebný odstup a v neposlední řadě empatii. Zvláště proto, že součástí projevů mnoha duševních nemocí je manipulativní jednání, lhavost, verbální agrese či pasivně agresivní jednání, nedodržování norem, pravidel.

Mnozí pacienti nejsou motivováni k účasti na terapeutickém režimu, protože postrádají jejich význam. Proto je nutné, se zajímat také o koníčky a záliby pacientů, protože na základě těchto informací lze z přehledu nabídky centrální terapie umožnit nemocným docházku na ty aktivity, které budou pro ně přínosem a tudíž docházka na ně bude podpořena vnitřní motivací. Avšak jsou zde aktivity, které svou podstatou sledují určité cíle. Jsou to například nácvik sociálních dovedností, arteterapie, psychoterapeutická skupina s lékařem, pacientský klub. Tyto aktivity jsou povinné. Musí však být vedeny tak, aby následovaly konkrétní cíl akceptovatelný také pro pacienta. Zde se osvědčil pacientský klub, který si vedli pacienti sami. Pacient, pokaždé jiný, který si mohl vybrat vlastní téma a nebo mu bylo zadáno terapeutickým týmem. Toto téma se týkalo jeho problematiky a záměrem bylo, aby si při jeho přípravě zjistil o svém problému co nejvíce informací a zároveň tyto informace předal spolupacientům. Od nich se pak mohl dovědět mnoho podnětných připomínek vyplývající z jejich vlastní zkušenosti, co oni dělají, když je trápí ku příkladu poruchy spánku, stres, úzkost, deprese atd. Tento postup je vhodný u pacientů, kteří se necítí držiteli problému a na ,,rady“ zdravotníků ,,odborníků“ nedají. Sami si vyberou, co by jim mohlo pomoci a řídí se tím

 Sesterské aktivity na oddělení:

Podpůrná skupina – klasická podpůrná skupina, kdy lze aplikovat terapeutické techniky. Podporujeme dynamiku, kohezi, pacienti získávají a dávají zpětné vazby. Lze volit techniky muzikoterapie, psychogymnastiky, neverbální techniky, arteterapie, terapie pohybem, záleží na individuálním přístupu setry. Bylo by však dobré, aby sestra šla na skupinu s jasným cílem čeho chce vybranou technikou dosáhnout.

Komunikace (asertivita)- Lze zde užít technik sociální percepce, neverbální techniky, pravidla asertivity. Co se týče nácviku asertivity, je nutné zvolit téma vzhledem k intelektovým a psychickým schopnostem zúčastněných.

Relaxační techniky – Jsou zaměřeny na edukaci pacientů co se týče možností relaxovat. Typ zvolené relaxace záleží na sestře, jež skupinu vede. Musí však respektovat cíl terapie, kterým je prožitek relaxování a z hlediska individuality pacientů hledání pro sebe vhodné metody relaxace. Zde je možné dělat s pacienty cvičení, relaxaci při poslechu hudby, řízenou relaxaci AT, progresivní relaxaci, jógu, procházka po venku a nebo cokoliv jiného. Lze brát v úvahu také osvědčené způsoby relaxace pacientů, které předloží ostatním.

Autogenní trénink – Cílem večerní AT je trénink schopností se při AT uvolnit a soustředit. Koná se každý den večer. Je nepovinný, ale u pacientů s poruchami spánku, poruchami koncentrace a paměti je vhodná individuální motivace k účasti v rámci ošetřovatelského procesu. Teoretické podklady jsou na oddělení k dispozici.

Ranní cvičení – aktivita zaměřená na pohyb pacientů, lze pojmout jako ranní rozcvičku

Pacientský klub – věnováno jednomu či dvěma pacientům, kteří dostanou za úkol připravit si přednášku na určité téma, které si může vybrat, nebo určí terapeutický tým. Aktivita je zaměřena na podporu tréninku kognitivních funkcí a edukaci v oblasti nejčatějších problémů pacientů jako je odbourávání stresu, efektivní komunikace, jak pracovat s úzkostí, poruchy spánku a nebo zdraví životní styl. Tématem může být také to, co pacienti umí, vědí a rádi se o své znalosti a zkušenosti z oblasti pracovní či zálib podělili s ostatními.   Téma se zadá na konci aktivity a v pátek ráno sestra s pacientem probere připravené téma. Aby byl projev co nejvíce přínosný pro ostatní pacienty je vhodná během týdne průběžná kontrola jeho přípravy. Zde závisí rozsah kontroly na předpokládané zodpovědnosti a kognitivních schopnostech pacienta.

                  2. Individuální práce psychiatrické sestry s pacientem

Po příchodu na oddělení vyšetří pacienta službu konající lékař a po té co sestra zkompletuje lékařskou dokumentaci, provede s nemocným anamnestický rozhovor. Seznámí ho s faktem, že je jeho ošetřující sestrou a že se spolu budou snažit řešit jeho problémy. Ošetřující sestra pracuje s nemocným po celou dobu hospitalizace. Na základě anamnestického rozhovoru zformuluje ošetřovatelské problémy nemocného. Po dohodě s pacientem stanoví kroky, čili intervence, vedoucí k uskutečnění cíle ošetřovatelského procesu.

První kontakt s nemocným je při jeho přijetí na oddělení. Sestra ho přivítá, uloží na lůžko a seznámí s režimem oddělení. Při tom však hovoří klidně, pomalu a sleduje, zda nemocný zvládá přísun informací registrovat. V tom se ujistí pomocí zpětné vazby. Mnozí nemocní jsou přijímáni z domova v celkem špatném duševním rozpoložení a nebo trpí úzkostí,  depresemi, defektem osobnosti. Takové pacienty je dobré uložit a počkat, až se na oddělení zadaptují a seznámit je s jeho chodem později. Například během anamnestického rozhovoru se sestrou.

Na rozhovor s nemocným si musí sestra udělat prostor a klid.  Bohužel vzhledem k podmínkám provozu oddělení není možné zajistit, aby nebyl rozhovor s pacientem rušen telefonem nebo jiným pacientem, který od sestry něco potřebuje. Je nutné na tyto podmínky nemocného dopředu upozornit, aby si případné odbíhání sestry nevyložil jako nezájem, pohrdání a nebyl v konečném důsledku z rozhovoru spíše rozladěn.  Již fakt, že sestra si udělá na pacienta čas a zajímá se o jeho potíže, působí pozitivně. Lze tak navodit atmosféru důvěry a vstřícnosti. Pacient se tak v novém prostředí může snadněji adaptovat. K vypracování ošetřovatelského procesu je k dispozici formulář, který se musí vyplnit (viz příloha), aby měly všechny službu konající sestry na oddělení přehled o biopsychosociálních potřebách každého pacienta. Sestra zjišťuje informace o somatickém stavu nemocného. Zajímá se o stavu dýchání, srdeční činnosti, kůže, postižení smyslů, alergie, sexuality, bolesti a  stav mobilitu.

Z hlediska psychiatrické péče jsou důležité informace ohledně kvality nočního spánku, denní spaní, rituály před spaním a zda užívá léky podporující usínání. U psychiatricky nemocných pacientů jsou časté poruchy vylučování stolice. Zejména zácpa a to v důsledku vedlejšího účinku léků a v důsledku změny prostředí. Poruchy příjmu potravy a hydratace se vyskytují u deprese a nebo u paranoidních pacientů, kdy se odmítáním stravy mohou projevit poruchy myšlení nebo vnímání. Příjem tekutin je nutné sledovat zvláště u utlumených, apatických, starších nebo depresivních pacientů.

Z oblasti psychické sledujeme stav vědomí, orientaci místem, časem, osobou, situací a orientací na oddělení. Vzhledem k charakteru oddělení zde není vhodné hospitalizovat nemocného s poruchami v tomto směru. Znalostí stavu kognitivních funkcí přizpůsobujeme komunikaci, aby nemocný pochopil, co mu chceme sdělit. Pokavaď je u dotyčného v tomto směru zhoršení musíme hovořit pomalu, jasně a stručně a nezapomínáme na zpětnou vazbu, zda nás správně pochopil. Během každodenního provozu na oddělení průběžně sledujeme, zda pacient odchází na předepsané aktivity. Dalšími oblastmi zájmu psychiatrické sestry jsou stav myšlení, vnímání, případné poruchy řeči, rizika závislosti, chování, emoce a charakter komunikace, který ukazuje na momentální duševní rozpoložení. Pro práci s nemocným je důležitý jeho náhled na chorobu, ten může být úplný, částečný, žádný a nebo může dotyčný dissimulovat.

Sociální anamnéza zjišťuje míru soběstačnosti při udržení osobní hygieny. Dále zaměstnání, vzdělání, plány do budoucna, ekonomické možnosti a bydlení, náboženství, sociální zázemí a vztahy. Při plánování terapeutického režimu je dobré se zajímat o zájmy nemocného. Mnohdy korespondují s nabídkou aktivit na centrální terapii v rámci léčebny. To je situace nanejvýš příznivá pro aktivizaci nemocného.

Pro pochopení duševního rozpoložení pacienta a jeho chování je dobré znát kromě zmíněných informací také momentální životní situaci, ve které se nachází. Pro ucelení informací o nemocném jsou výborné terapeutické porady na oddělení, které se konají jednou týdně a je na nich přítomna lékařka, sestry konající službu, sociální pracovnice a psycholožka.

Během anamnestického rozhovoru si všímáme projevů pacienta. Pacient depresivní hovoří pomalu, potichu, s latencemi, je plačtivý. Nenavazuje oční kontakt, sedí schoulený, nohu přes nohu, ruce v klíně. Často je deprese doprovázena úzkostí a nervozitou. Tehdy si nemocný mne ruce, často mění polohu těla, je nesoustředěný, roztěkaný, špatně si pamatuje. Lze zjistit zpomalené myšlení projevující se v řeči, která je pomalá, tichá, méně srozumitelná.   V přístupu k němu musíme tyto skutečnosti respektovat a zohlednit při komunikaci s ním. Člověka v takovém to stavu nelze úkolovat a vysvětlovat mu věci, které lze povědět později. Pokavaď sestra usoudí, že rozrušení klienta je tak silné, že by mu mohla pomoci už jen tabletka předepsaná v případě neklidu, nabídneme mu ji. Mnohdy však rozhovorem docílíme téhož efektu. Pacienti v depresi jsou lehce unavitelní a proto je zpočátku hospitalizace nenutíme k jejich navštěvování.  Na otevřené oddělení jsou pacienti překládáni většinou se zaléčenou depresivní poruchou, ale ti kteří jsou přijímáni z domácího prostředí se nacházejí často ve středně těžké fázi deprese, která se projevuje právě zmíněnými projevy v chování. U nich musíme během zhoršení duševního stavu sledovat stav hygieny, příjem potravy a tekutin. Po odeznění akutní fáze nemoci může přetrvávat hypobúlie, úzkosti a snaha setrvávat v lůžku. Tehdy je dobré začít s aktivizací nemocného zároveň s edukací. Vždy musíme brát v úvahu kvalitu nočního spánku. Vzhledem k tomu, že nemocní v tomto stavu často přes den pospávají, nemohou večer usnout a užívají léky na spaní. V tomto směru je dobré pacienta upozornit na zmíněné souvislosti s tím, že by bylo rozumnější se jít projít na čerstvý vzduch. Jestli – že je lékařem doporučen terapeutický režim, musí se pacient účastnit předepsaných aktivit. Vzhledem ke ztrátě vůle (hypobúlie), neschopnosti se radovat (adhedonie), apatii a přetrvávající úzkosti (anxieta) je pro pacienty těžké se přimět k pravidelnému docházení na aktivity a proto je musí sestra pobídnout.

Během rozhovoru hovoříme také o emocích, o náladě. Když se pacientů zeptáme , jak se cítí, většinou odpoví jedním slovem. Ale to nestačí. Je dobré umět své emoce popsat. Tím se pacientovi trochu ulehčí a hlavně , pokud umí popsat, co se s ním právě děje, co cítí, lépe si uvědomí, s čím může bojovat. Pokud se v projevu objevuje hostilita, rezonance až prvky agrese, můžeme o nich opět hovořit. Zrcadlíme pacientovi emoce. Pokud se rozhovoří o důvodu své zlosti tak se mu ulehčí. Při anamnestickém rozhovoru se nemá sestra striktně držet bodů ve formuláři. Důležitější, než okamžitě vyplnit všechny kolonky je pohovořit si s pacientem a být mu maximálně k užitku. Rozhovor, kterému je dán čas a naše soustředěnost přináší pacientům mnoho informací, které mu usnadní adaptaci na nové prostředí a zdravotní sestře  poskytne spoustu cenných informací o nemocném.

Při sběru ošetřovatelské anamnézy a koncepci ošetřovatelského procesu navazuje sestra vztah s pacientem, získává jeho důvěru a dává mu najevo, že se o jeho problémy zajímám. Aktivní přístup sestry v péči o pacienta a saturaci jeho potřeb se uplatní zejména při realizaci ošetřovatelského procesu. Musíme zde také dokázat a osvětlit svou pozici, proč se nemocného takto vyptáváme, protože většinou má za sebou příjmový anamnestický rozhovor s lékařem.

Charakter komunikace s pacientem závisí na fázi onemocnění a tedy také na typu oddělení, kde sestra pracuje. Na otevřeném oddělení se předpokládá aktivní spoluúčast nemocného v terapii. V rámci ošetřovatelského procesu je zde větší prostor na řešení sociálních problémů nemocného a vyšších psychických potřeb (neznalost pojmu, sociální izolace, poruchy sociální interakce, aktivizace…). Zde má své nezastupitelné místo podpůrná psychoterapie. Sestry pracují s nemocným individuálně, většinou při realizaci ošetřovatelského procesu a nebo se skupinou (komunita vedená sestrou, podpůrné skupiny, pacientský klub, asertivita.)

Podstatnou výhodou při výkonu profese psychiatrické zdravotní sestry je sebereflexe.  Ne každý nemocný nám je sympatický, ale chováme se profesionálně. Sestra by si měla být vždy vědoma svých chyb v komunikaci s pacientem, aby je mohla napravit a napříště se jich vyvarovat. Nepostradatelnou je schopnost sebereflexe zvláště tehdy, když se na oddělení objeví problémový pacient. Zdravotník si musí uvědomit, co a proč ho na pacientovi zlobí a udržet si odstup, k čemuž přispívají Bálintovi skupiny. Je nutné mít neustále na paměti, že také člověk, s nímž je těžké vyjít, který se nechce podrobit terapeutickému režimu a řádu oddělení a nebo který nenechal hospitalizovat na oddělení ze sociálních důvodů,  má své obtíže, a proto si zaslouží byť přísnější, avšak vlídný, individuální a empatický přístup.

Ne méně zásadní jsou očekávání sestry ve směru cílů ohledně  úspěchů v léčbě. V prvé řadě musí zdravotní sestra mít na paměti, že mnohdy nelze očekávat absolutní vyléčení. Lze dojít k úlevě a dočasnému odstranění potíží.  Rehospitalizace je však u mnohých pacientů celkem častá a zde je dobré se zaměřit na čas mezi hospitalizacemi. Mnohdy se prodlužuje a to lze brát jako úspěch terapie a hlavně ukázněnosti nemocného při léčbě psychofarmaky, úpravy životního stylu a především jeho vůli vytrvat.  Protože dokázal fungovat v reálném životě za branami léčeny déle, než v minulosti.

                    4. Intervence sestry v rámci ošetřovatelského procesu

                                  4. 1. Pacientka se středně těžkou fází deprese

Příchod pacientky na oddělení – příjem

Pacientka přišla z domova v doprovodu manžela v sobotu ráno k hospitalizaci pro středně těžkou depresi. Vzhledem k jejímu duševnímu stavu není schopna setrvat ve svém domácím prostředí, při čemž není nebezpečná sobě ani okolí a nehrozí možnost útěku. Paní Helena přichází na oddělení v doprovodu manžela. Pacientka je stažená, tenzí. Na první pohled je patrné zpomalené psychomotorické tempo, chudá mimika, nevyhledává oční kontakt a nehovoří. Zevnějšek má pani Helena zjevně zanedbaný.

Nejprve jsme s paní Helenou vyřídili nejnutnější potřené úkony ohledně příjmu pacienta na oddělení. Po té jsem vzhledem k momentálnímu duševnímu stavu pacientky usoudila, že by delší seznamování s řádem a chodem oddělení nebylo na místě a tak jsem jí seznámila s oddělením. Ukázala jsem jí, kde je toaleta, koupelny, jídelna a seznámila s časem oběda a večeře.  Manžel pacientky se nechal také provést po oddělení, pak s manželkou chvilku setrval u lůžka a odešel domů. Paní Helena si lehla a odpočívala. Za pár minut přišla na sesternu, aby se ujistila, že jí lékař předepsal léky na úzkost. Při té příležitosti jsem se jí představila jako její ošetřující sestra a zároveň jsem ji seznámila s tím, že bych si s ní ráda pohovořila o tom, jak ji mohu jako sestra na oddělení pomoci a zároveň ji více poznala. V danou chvíli se necítila dobře, byla unavená. Požádala o tabletku. Zapila ji a dohodli jsem se na rozhovoru na pozdější čas.

Pravidelně jsem chodila za pacientkou nahlížet do pokoje. Vždy jsem nejprve zaklepala, pak vstoupila. Zeptala se jak se jí vede, zda se cítí po požití tabletky na úzkost lépe. Většinou spala. Pokud ne, polehávala. Láhev s minerální vodou měla ještě zavřenou.Proto jsem ji pobídla k tomu, aby se občas napila a upozornila ji, že únava a ospalost může být umocněna také tím, že má nízký příjem tekutin.

Pravidelně nahlížím do pokoje, kde pacientka leží na lůžku. Nejprve zaklepu, po vyzvání vstoupím. Dbám na respektování soukromí. Při odchodu oznámím, že se na ni zase přijdu. Pokaždé se pani Heleny zeptám, jak se cítí a zda něco nepotřebuje. Trpí úzkostmi, tak připomínám možnost neklidové tablety vzhledem k tomu, že je v novém, cizím prostředí. Do kolektivu spolupacientek se nezapojuje. Tichá, stažená  na lůžku schovaná pod peřinou. Sestře odpovídá na otázky krátce, potichu a s latencí holou větou, jedním slovem. Mírná nedůvěra, což je pochopitelné. Zjevná ambivalence a podrobivost v projevu.  Její první hospitalizace na psychiatrickém oddělení. V cizím prostředí, nejistota. Neví co ji čeká.

Pacienti trpící depresemi a úzkostí mohou působit jako lidé bez zájmu, nespolupracující. Pani Helena tak opravdu působila. Odtažitě, strohá řeč, co je nutné, odpovědi s latencemi. Avšak byla v depresi, úzkostná, v pro ni novém a nezvyklém prostředí. Jediným jejím útočištěm se stalo lůžko. Časté navazování kontaktu vedlo k navození pocitu důvěry. V kontaktu s pacientkou jsem dbala také na to, aby věděla, že má možnost přijít za sestrou a požádat o pomoc, popovídat si a nebo se pouze zeptat na to, co potřebuje vědět.

K večeru je pacientka živější. Méně času tráví v lůžku. Prochází se po oddělení a prohlíží si ho. Stále však samotářská, nenavazuje s nikým  verbální kontakt.

 

Anamnestický rozhovor

Odpoledne jsem využila toho, že se pani Heleně ulevilo. Opět jsem jí nabídla rozhovor. Souhlasila. Přišla na sesternu nejistá, co od ní budu chtít.  Na oddělení se pohybovalo pár pacientů, protože většina jich byla na propustce. Tak že k rozhovoru s paní Helenou jsem měla celkem dost času a klidu.

Pro pořádek jsem se pacientce opět představila a seznámila ji s faktem, že jsem její ošetřující sestra, což znamená, že se jí budu více věnovat. Že si s ní bud častěji povídat a společně se  budeme snažit o vyřešení potíží, které bude cítit jako aktuálně bolestné a s nimiž jí budu moci jako sestra pomoci.

Z rozhovoru jsem se dověděla, že  v noci spí pani Helena přerušovaně. Budí se vždy kolem čtvrté v noci a pak nemůže znova zabrat. Také nemůže večer usnout, musí si vzít tabletu, bez ní neusne, říká. Stále se cítí být unavená a úzkostná. Deprese je nejtěžší po ránu a večer to jde. Nic ji nebaví, nezajímá. Dříve ráda vařila, četla a chodila s manželem na procházky. Dnes jsou pro ni vyčerpávající také procházky, stěžuje si. Pani Helena je lítostivá, při vyprávění o tom, jak nic nezvládá je plačtivá. Nyní, když je doma, mohla by naklidit, ale nezvládá to. Děti jí hodně pomáhají a manžel také. Stydí se za to, že nezvládá.

Přes den vypije zhruba půl litru tekutin, z čehož většinu tvoří káva. Za poslední měsíc zhubla tři kila. Trpí nechutenstvím.  Když je sama, občas si něco zobne, ale pořádné jídlo si nevezme. Spíše se nají společně s rodinou. Dovídám se z vyprávění. Potíže se stolicí nemá. Nyní je jí zatěžko ráno vstát z lůžka a provést ranní rituály hygieny.  Musí se k tomu nutit. V posteli zůstává většinou do odpoledne. Pak musí vstát a něco udělat pro rodinu a domácnost. Večer je to lepší. Uleví se jí v pozdním odpoledne, kdy chodí nakoupit. Na domácnost má celé odpoledne. Chvílemi však stále polehává.

Doma se cítí dobře, ale už to tam nezvládala. Neví, co bude v léčebně dělat. Spousta práce, neměla sílu něco dělat. Stále plakala a tak ji manžel odvedl do léčebny.  Bydlí s manželem a třemi dětmi. Ty jsou už velké, dokáží se postarat sami o sebe. Pacientka je depresivní, hovoří potichu a pomalu. Pani Helena je při rozhovoru schoulená, mne si ruce. Hovoří stále s častějšími odmlkami, je patrná větší únava. Proto se jí ptám, zda chce v rozhovoru pokračovat. Cítí se hůře, unavená. Ráda by si šla lehnout. Doufá, že léky pomohou. Vzdychla si.  Nechce, tak s rozhovorem končíme.

 

Plán ošetřovatelského procesu 

Pacientka se nacházela v akutní fázi středně těžké deprese. Ve stavu, kdy měla potíže se přinutit k pravidelným každodenním úkonům, ubývala na váze, zevnějšek měla zanedbaný, byla u ni přítomna porucha spánku. V rámci ošetřovatelské péče jsem se tedy musela zaměřit nejdříve na uspokojování základních biologických potřeb – spánek, sebepéče,  tekutiny, příjem potravy.

Hlavním ošetřovatelským problémem z hlediska sesterské péče bylo ohrožení základních biologických potřeb pacientky. V této fázi hospitalizace je vztah sestra – pacient spíše asymetrický. Vzhledem k ambivalenci, snížené výkonnosti pacientky a schopnosti sebepéče je nutná zvýšená kontrola.  Na základě proměny jejího duševního stavu a sledovaných schopností snižujeme kontrolu nad pacientkou a zmocňujeme ji v přebírání kontroly nad svými obtížemi jak s příjmem potravy a tekutin, sebepéčí v oblasti hygieny a kontroly nad korekcí úzkosti a poruch spánku.

1. Riziko autoagrese v důsledku duševního onemocnění

V zhledem ke středně těžké fázi deprese bylo nutné více sledovat duševní stav pacientky, protože zde bylo stále potencionální riziko sebevražedného jednání, ač bylo lékařem na základě vstupního vyšetření vyloučeno. Rizikovým obdobím léčby deprese je chvíle, kdy začne ustupovat po podání antidepresiv. Pacient pocítí sílu a může ji využít k tomu, aby vykonal sebevražedný pokus. Je seznámena s tím, že se budeme více zajímat o to, jak se jí daří. Zároveň opětovně připomínám, že pokud se jí přitíží, může si jít k sestře pro tabletku. Sledujeme, jak se pacientka zapojuje do kolektivu, chování, emocionalitu a adaptabilitu na nové prostředí.  Častěji navazujeme verbální kontakt s tím, že sledujeme její reakce.

2. Úzkost

Tenze, neklid, podrážděnost až agrese. Do těchto symptomů se anxieta často transformuje a tak jejich příznaky u pacientky sledujeme. Paní Helena bývá tenzí, lítostivá až plačtivá, je patrný třes rukou, neklid. V případě úzkosti si sama přichází pro tabletku. Při té příležitosti nabízený rozhovor neodmítá. Ochotně odpovídá na otázky. Úzkost se zvýšila po telefonátu se synem. Opět cítí lítost nad svým stavem. Neví, jak to s ní bude dál. V rozhovoru pacientku uklidňuji a podávám informace ohledně onemocnění, kterým trpí. Zdůrazňuji pozitivní efekt antidepresiv, na jejichž efekt musí  chvíli počkat. Zhruba tři týdny.  Zdůrazňuji zejména to, že stav ve kterém se nyní pacientka nachází není zapříčiněn její neschopností, ale je to jeden z projevů deprese, která jako taková člověka hodně vyčerpává. Po té přijde úleva. Rozhovory mají na paní Helenu uklidňující efekt. Snižují tenzi a otevírají možnosti, jak bude moci s nemocí žít do budoucna.

3. Poruchy sebepéče v důsledku duševního onemocnění

Sledujeme stav sebepéče. Zejména ráno sestra sleduje, kdy pacientka vstává a jak se cítí.  Náš zájem o její stav sebepéče je vysvětlen v kontextu s potřebou dodržovat určitý řád na oddělení a není zde možné, aby se pacienti neúčastnili ranní komunity s lékařem. A vzhledem k nemoci, v jejímž důsledku má ráno pacientka obtíže vstávat, které se však egem léčby upraví. Pani Helena většinou večer pociťuje úlevu a tak pro ni není problém se k večerním rituálům přimět. Spíše je nutné ji ráno budit a pobízet k opuštění lůžka, aby stihla ranní komunitu. Krátce po přijetí se stav sebepéče u pacientky výrazně zlepšil. Bylo tedy možné tento problém uzavřít.

Pro zklidnění a nácvik relaxace byla pacientce doporučena účast na večerním autogenním tréninku, který se koná na oddělení. Pravidelně každý večer se účastnila. Řízená relaxace jí vyhovuje. Již během hospitalizace si koupila kazety s řízenou relaxací, že je bude používat doma.

Snížený příjem tekutin

Už první den jsem si všimla, že pacientka příliš nepije. Tak jsem během rozhovoru navedla řeč právě na tento problém. Je si ho vědoma. Sama se ale nemůže k přimět k tomu, aby se napila. Nemyslí na to. Je tedy upozorněna, že v důsledku nízkého příjmu tekutin může být způsobena únava. Pani trpí zvýšenou únavou v důsledku deprese, avšak nízký příjem tekutin má na ní také svůj podíl. Ze začátku hospitalizace, kdy byl stav pacientky vážnější jsem se rozhodla, že budu dozírat na to, zda dodržuje pitný režim. Domluvili jsme se na litru a půl tekutin denně. Předestřela jsem jí možnost, že zde, během pobytu by si mohla vypěstovat návyk k pravidelnému příjmu tekutin. V souvislosti s tím pacientka sama navrhla, že požádá manžela, aby jí koupil minerální vody. Během hospitalizace, kdy se duševní stav pacientky výrazně zlepšil jsem mohla tento problém opět uzavřít s tím, že jsme v rámci rozhovoru s pani mluvili o tom, jak se bude snažit dodržovat pitný režim v domácím prostředí. Při té příležitosti jsem pacientku edukovala ohledně vhodných tekutin pro pravidelnou konzumaci a opět jsem jí připomněla negativní vliv jejich nízkého příjmu.V této fázi problému šlo již o vzdělávání a poradenství.

5. Ztráta hmotnosti ze sníženého příjmu potravy v důsledku nechutenství

Nízký příjem potravy a úbytek hmotnosti jsou důvodem pro přebírání kontroly nad pacientem, který je v důsledku deprese zjevně neschopen toto regulovat sám. Proto byla pacientka zpravena o tom, že sestřičky si budou všímat toho, jak jí a každé pondělí se zváží. Zároveň byla edukována o negativním dopadu nízkého příjmu potravy. Vůle pacientky je oslabena v důsledku onemocnění. Jinak nemá problém se najíst. Manžela opět poprosí, aby jí přinesl jídlo, které má ráda. Při sledování pacientky při jídle jsme zjistily, příjem je dostatečný. Je zřejmé, že kontorla a pravidelný režim stanoven zvenčí má v tomto pozitivní vliv. Po zaléčení deprese bylo možné tuto ošetřovatelskou diagnózu uzavřít. Pacientka přibrala na váze.

6. Poruchy spánku v důsledku duševního vypětí

Pacientka večer nemůže usnout a v noci se budí kolem čtvrté hodiny. Na večer má ordinovanou jednu tabletu hypnotika a v noci ji sestry chodí sledovat, zda spí. Zároveň je poučena, že pokud nebude moci v noci usnout, má si přijít pro tabletu. Ptám se na spánkové rituály, které dodržuje doma. Před spaním se chodila projít. Toto je jí umožněno. Ze začátku hospitalizace této možnosti nevyužívá, ale jak přišla psychická úleva, začala chodit večer na procházku. Při nočním sledování jsme zjistili, že pani Helena spí celou noc. Je možné, že se na chvilku probudí a přijde jí , že dlouho bdí. Po té usne. V průběhu hospitalizace se ranní vstávání stává snesitelnějším. Cítí se více odpočatá. Zpětná vazba od sester, že spí celou noc působí uklidňujícím dojmem. Po odeznění úzkostí a celkovému zklidnění psychického stavu si přestává chodit pro večerní hypnotikum.

7. Neznalost pojmu

Pacientka je hospitalizována s depresemi poprvé. Nikdy se s nimi neléčila a tudíž o nich nic neví. Již byla informována od lékaře, co depresivní onemocnění přináší a jak se léčí. Dostatek informací umožní pacientce, aby mohla adekvátně posoudit svůj zdravotní stav, své možnosti a zaujmout správný postoj k psychofarmakoterapii, psychoterapii a k úpravě životního stylu. Hovořili jsme o poruchách spánku a spánkové hygieně. O nebezpečí návyku na hypnotikech a neuroleptykách, které má doma k dispozici. Zároveň o možnostech snížení stresu, efektivní komunikaci, o tom co obnáší depresivní onemocnění, Jak s ním žít a jaký význam má užívání psychofarmak a o jejich případných vedlejších účincích. Cílem edukace je, aby se pacientka naučila  s nemocí zacházet tak, aby ji co nejméně omezovala.

8. snížení výkonnosti v důsledku duševního onemocnění –

Pacientka je lehce unavitelná v důsledku deprese. Proto je pro začátek hospitalizace zproštěna aktivit v areálu léčeny. První dny hospitalizace byla pani Helena zproštěna aktivit na centrální terapii. Docházela pouze na ty, které se konaly na oddělení. Doporučena je jí především večerní řízená relaxace autogenní trénink. Bylo tak možné lepší posouzení jejího duševního stavu a možnost pozvolné aktivizace v rámci schopností pacientky. Po té, co nastoupil efekt psychofarmak a podpůrné terapie, udělalo se paní Heleně lépe a mohla se účastnit všech předepsaných aktivit na oddělení i mimo něj. Měla ráda ruční práce, těšila se, že bude chodit na košíky a na centrální terapii na svíčky a keramiku. Po úpravě duševního zdraví se účastní všech aktivit. V tomto směru nemá problém dodržovat terapeutický režim.

Pacientka se pozvolna včlenila do kolektivu pacientů. Stále byla spíše tichá, nenápadná. Verbální kontakt navazovala. Na terapie chodila dle rozpisu, spolupráce s ní byla velmi dobrá. Aktivně se zajímala o informace ohledně své nemoci. Začala chodit na propustky, které zvládala bez potíží.

Pacientčiny obtíže byly v důsledku deprese. Po jejím odeznění ustaly. Z počátku hospitalizace byl v kontaktu se sestrou nutný dozor a přesvědčování. A to zejména v oblastech hygieny, příjmu potravy a příjmu tekutin. Vzhledem k tomu, že byla paní Helena motivována k terapii, mohly jsme současně s úpravou zdravotního stavu  přejít od kontroly ke zmocnění pacientky v jejích záležitostech. Věděla, že noc bude ovlivňovat zbytek jejího života a tak  potřebovala podporu v přijetí této skutečnosti a informace, jak s nemocí žít a zároveň získat rady, jaký zaujmout postoj vůči onemocnění a jak mu předcházet. Proto v  intervenci sestry převládalo ke konci hospitalizace doprovázení a poradenství.

 

                       4. 2 Ošetřovatelský proces u pacientky s poruchou osobnosti

 

Příchod pacientky na oddělení – příjem

Na oddělení přichází pacientka ve středních letech k rehostpitalizaci se středně těžkou depresí, která se rozvinula v důsledku histriónské poruchy osobnosti. Přichází sama. Je objektivně patrný pokles nálady, facies depresiva, Paní Marta je upravená a nenalíčená. Domluva je snadná, plynulá. Oddělení zná, byla tu již dvakrát. Pozorně poslouchá, ke kterým změnám v režimu došlo. Po seznámení se současným terapeutickým režimem, který pacientka na oddělení ještě nezažila jsem ji přidělila lůžko a požádala ji, aby až se zabydlí, přišla na sesternu na pohovor.

 

Anamnestický rozhovor

Během rozhovoru, kdy sestavuji ošetřovatelskou anamnézu, ochotně odpovídá na dotazy ohledně jejího momentálního stavu jak somatického tak duševního. Celkem dopodrobna vypráví, co ji přivedlo zpět do léčebny. Přednes je bez výraznějšího citového doprovodu. Když hovoří o tom, jak se nyní cítí,  je již patrnější depresivní ladění. Z vyprávění se dovídám, že má těžký život. Neshody s rodinou, problémové soužití s partnerem. Na sebevraždu nemyslí, nemá chuť k jídlu, ale snaží se jíst silou vůle. Příjem tekutin je také nízký. Spánek má nekvalitní, nemůže večer usnout, proto již delší dobu užívá hypnotika. Hned se zasazuje o to, aby je dostávala. Neudává ztrátu vůle k činnosti, ztrátu pocitu radosti však ano. Hygiena je pravidelná, s jejím obstaráváním nemá potíže. Během dne má potřebu polehávat, protože se často cítí unavená. K psychofarmakoterapii má kladný postoj. Proti terapeutickému režimu nemá námitek, veškeré aktivity zde zná, těší se hlavně na skupiny s lékařem. Během rozhovoru je vstřícná a celkem milá.

 

Pobyt na oddělení

Na pokoji mezi spolupacientkami se celkem rychle zadaptuje a již v den příchodu na oddělení si nachází kamarádku, se kterou tráví většinu času, a mezi tím polehává v lůžku. V kontaktu se zdravotní sestrou je stále patrná deprese, i v době, kdy nemá tušení, že ji sledujeme. Režimu oddělení se podvoluje, ale během prvního týdne se objevuje narušování sociálních norem, jsou již patrné drobné přestupky, snaha manipulace za účelem získání drobných výhod. Objevuje se též první konflikt se spolupacientkou, s níž se zde skamarádila. Ta přichází pro neklidovou medikaci, protože nedokáže unést všechny její potíže, kterými ji zahlcuje.

V průběhu podpůrných skupin se sestrou spolupracuje, dostavuje se na jejich začátek včas. Jestliže má však spojence, průběh narušuje soukromým si povídáním. Na skupinách s lékařem patrná neschopnost empatie, sebestřednost. Opakuje stále stejné stezky, únava, deprese, nevýkonnost. Prezentuje navenek depresivní ladění. Ač jí pacienti pěkně dávají informace o opaku, ona je na jejich zpětné vazby rezistentní.

Na oddělení po pár dnech hospitalizace začíná být v kolektivu hovorná, usměvavá, bez objektivních známek deprese či únavy. V lůžku již tak často nepolehává, spí dobře s hypnotiky na noc, která tvrdě vyžaduje.

Během shrnování informací v rámci ošetřovatelské anamnézy o biologické, psychologické a sociální problematice pacientky hraje důležitou roli rozhovor. Údaje se však musí doplnit pozorováním. Pacientka nepůsobí nervózně, o čemž svědčí absence projevů jako je neustálé překládání nohy přes nohu, hraní si s rukama a nebo neudržování očního kontaktu. Spíše si lze všimnout v chování prvků teatrálnosti prostřednictvím silnější gestikulace a místy akcentovaná emotivita. Informace o stavu stravování, hydratace a poruch spánku si sestra upřesní během pobytu na oddělení pozorováním. Stejně tak lze si ověřit chování nemocné na oddělení, zda skutečně stále trpí rozladami nálady. Ne zřídka při chýlení se hospitalizace ke svému konci verbalizují nemocní na individuálních pohovorech s lékařem a na komunitách rapidní zhoršení stavu.

 

Plán ošetřovatelského procesu 

 

1)      Porucha příjmu potravy v důsledku duševního onemocnění projevující se výrazným snížením hmotnosti.

Pacientka za poslední měsíc zhubla pět kilo. Bylo jí duševně zle, neměla proto chuť k jídlu. Oznamuji jí, že se bude v pondělí vážit, abychom měli přehled, zda neklesá dále na váze a zároveň jí budeme sledovat, jak jí. Upozorňuji ji, že je to standardní postup, když má pacient tyto potíže. Snažím se navázat hovor na téma stravovacích návyků. Když pani Marta netrpí depresemi, jí zhruba třikrát denně. Potíže s váhou nemá.

Během hospitalizace jsme zjistili sledováním pacientky, že příjem potravy a tekutin je v normě. Nemá potíže sníst celou porci a na váze přibírala. Tato ošetřovatelská diagnóya mohla být ukončena.

 

2)      Poruchy spánku v důsledku duševního onemocnění

Pacientka si stěžuje na špatné usínání. Vyžaduje hypnotika na spaní. Bez nich prý neusne. Ptám se jí tedy, zda spí přes den. A jak často. Přes den si občas lehne, když se cítí být unavená.   Pacientka si před spaním ráda vyvětrá místnost. Zde si může také vyvětrat v pokoji, ale musí se domluvit se spolupacientkami, aby jim to nevadilo. S tím souhlasí.   Zároveň jsem ji upozornila, že když nebude moci usnout, protože bude rozrušená, je možné podat tabletku na neklid, kterou má předepsanou.

V průběhu hospitalizace se ukázalo, že pacientka přes den nepospává v lůžku, je čilá, klidná, spokojená. Není důvod k nespavosti z hlediska tenze. Ráno vstává celkem brzy, spí celou noc. Ustupují známky deprese a do popředí se dostává symptomatologie histriónské poruchy osobnosti. Pacientka nebere na vědomí edukaci o spánkové hygieně, proto jí bylo na pacientský klub zadáno téma ,,hygiena spánku“. Z poskytnutých materiálů sestavuje referát o problematice, která se jí bezprostředně dotýká. Následující večer se pokouší usnout bez hypnotik, v čemž do konce hospitalizace zaznamenala úspěch.

Dostala možnost si z teoretických podkladů na zpracování tématu pro sebe vzít, co potřebuje, co jí pomůže. Vzhledem k tomu, že se necítí být držitelem problému, jak to ostatně u poruch osobnosti bývá, toto byla možnost, jak jí potřebné informace zprostředkovat.

 

3)      Manipulační tendence v důsledku psychopatologie osobnosti.

Tato ošetřovatelská diagnóza nabývá na aktuálnosti ve chvíli, kdy je deprese zaléčená a rozvíjí se symptomatologie poruchy osobnosti. Pacientka za účelem získání výhod se snaží manipulovat s ošetřovatelským personálem. Zde je vhodné znát pravidla, režim oddělení. Sestra musí udržet hranice při čemž by si měla zachovat vlídný přístup a určitý odstup, protože manipulační tendence, pasivní agresivita při nevyhovění jsou vyčerpávající.

 

4)      Závislost na hypnotikech 

Pani Marta je závislá na večerní tabletě Rohypnolu. Přes den je klidná, bez tenze a úzkostí. Avšak stále trvá ne večerní tabletě, pro kterou si chodí pravidelně v půl desáté, kdy se ukládá ke spánku. Pacientka nemá zájem o ukončení jejího užívání. Nicméně ji odkláním, aby si přišla za půl hodiny, protože ještě nezkusila bez tablety usnout a tudíž ji jí nemohu podat. Časem se tímto způsobem povedlo, že pacientka usíná bez tablety na spaní a nevyžaduje její podání. Později již nepřichází, spí.

5)      Snížení výkonnosti v důsledku poruchy nálady

Pacientka verbalizuje pocity únavy. Při delší činnosti ztrácí pozornost a musí vypnout. Je tedy pro začátek zproštěna aktivit v areálu léčeny, ale musí se účastnit všech na oddělení. Zvláště je jí doporučen autogenní trénink. Během hospitalizace přišla na to, že jí AT nevyhovuje. Přestala na tuto aktivitu chodit. Účastnila se pouze relaxace s hudbou. Při ústupu deprese je zapojena do všech aktivit, které jsou k dispozici červené skupině.

6)      Porušování terapeutického režimu oddělení

Pacientka se má účastnit všech aktivit, avšak požadovanou účast režimem oddělení nesplňuje. Zde je nutný dohled nad docházkou na aktivity a motivace pacientky. Proto se snažím pohovorem zjistit, v kterých aktivitách vidí přínos a které ji baví. Jako přínosné vidí na oddělení pouze skupiny s lékařem. Následně splňuje požadovaný počet aktivit. Na oddělení dochází pouze na aktivity vedené lékařem a na sesterské ne. Místo nich navštěvuje centrální terapii. Což lze tolerovat jako alternativu.

Pacientka je na oddělení již měsíc a půl. Deprese ustoupila. Během rozhovorů je výrazná teatrálnost, působí dojmem vysokého sebevědomí. Oznamuje, že už by měla jít domů. Avšak v okamžiku, kdy je datum dimise domluvené, pociťuje opět únavu, depresi, čemuž chování na oddělení neodpovídá, jak jsme zjistily pozorováním. Nyní je pobyt více méně účelový a záleží jen na lékaři, kdy pacientku propustí a nebo kdy nemocná poruší režim oddělení natolik, že dimise bude direktivní, jak se u těchto pacientů ne zřídka stává.

Návrat do problematického prostředí zkutečně způsobuje mírné zhoršení stavu u všech pacientů. Strach a obavy jak pobyt mimo léčebnu zvládnou a nebo patologické soužití s rodinou jsou pro ně stále se opakující zátěž, která je přivede za čas zpátky na psychiatrii. Je proto nutné je směrovat na stacionář či do individuální psychoterapie, ale bohužel porucha osobnosti není nemoc a proto nemocní nepociťují potřebu terapie.

S pacientkou jsme v rámci ošetřovatelského procesu řešily  problémy, které byly aktuální a dlouhodobě neúnosné jako poruchy spánku, snížený příjem potravy, závislost na hypnotikách a vzhledem k pobytu na oddělení nedodržování terapeutického režimu. Při řešení těchto problémů byl vztah sestra – pacient od začátku  symetrický, partnerský, protože deprese nedosáhla takové hloubky jako u první pacientky. Avšak zde byl problém, že paní Marta se necítila držitelem problému, jak to u lidí s poruchami osobnosti bývá. Pojala hospitalizaci jako lázně, aby si zde odpočala a lékař jí při té příležitosti upravil medikaci. Na zpětné vazby při skupinách je rezistentní, sama postrádá schopnost empatie. Při práci s pacientkou převládla ze strany sestry kontrola. Přesněji přesvědčování, kdy bylo potřeba pacientku motivovat k docházení na aktivity a k úpravě spánkové hygieny. V případě paní Marty by se daly stanovit ošetřovatelské diagnózy porucha adaptace,  snížení tolerance vůči stresu, poruchy sociální interakce, avšak při stanovení těchto ošetřovatelských diagnóz bych byla držitelem problému já jako sestra, protože pacientka v těchto směrech potíže  necítila.

 

Literatura:

DOENGES, Marilynn E, MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 1. Vydání. Praha. Grada, 1996. 576str.

ISBN 80 – 7169 – 294 – 8

HOSCHL, Cyril. Psychiatrie pro praktické lékaře. 1. Vydání. Jinočany, nakladatelství a vydavatelství H&H, 1996. 424 str.

ISBN 80 – 85 – 787 – 96 – 2

VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese, variabilita lidské psychiky.

2. vydání. Praha, Portál, 2000. 444str.

ISBN 80 – 7178 – 496 – 6