Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti

Každá porucha osobnosti je svou psychopatologií jedinečná. Avšak nejvíce mi v mysli utkvěly pacienti s histrionskou poruchou osobnosti, a proto tuto seminární práci věnuji právě této poruše osobnosti. Na otevřeném koedukovaném oddělení v psychiatrické léčebně Bohnice jsem pracovala jako zdravotní sestra. Na tomto oddělení se nacházeli velice často pacienti s lékařskou diagnózou porucha osobnosti. Práce s nimi je celkem duševně náročná, avšak velmi zajímavá. Pokud k nim chceme být stále a za všech okolností empatičtí, musíme znát psychopatologii jejich ,,onemocnění“, protože jinak dokáží velmi brzy vyčerpat trpělivost. Před tím a před negativním postojem vůči pacientovi samotnému a vyhořením může ochránit především informovanost o problematice jejich onemocnění a jejich životní situaci. Vždy pomůže vědět, co lze a co nelze od pacienta očekávat. Když získáme přehled o tom, jak tito lidé myslí, co potřebují a co je jejich nepřirozenou přirozeností, neodsoudíme je jen tak. Budeme se snažit jejich specifice přizpůsobit komunikaci, očekávání a cíle během soužití na oddělení. S přísunem znalostí lze také těmto nemocným porozumět a vycházet s nimi. Práce se tak stává zajímavější a jednodušší.

Pacienti s histrionskou poruchou osobnosti jsou nepřehlédnutelní, stejní avšak jiní mezi ,,svými“ V kolektivu jsou výrazné osobnosti a mnohdy vůdci i baviči. V družném hovoru bývají většinou s nemocnými excentrickými. Ženy na oddělení navazují přátelství s muži avšak ne sexuální. Páry v tomto slova smyslu vznikali většinou mezi psychotickými pacienty, kteří jsou víceméně mezi svými, protože na oddělení psychiatrické léčebny se po propuštění velice brzy vracejí a po propuštění se také scházejí se stejně nemocnými. Muži a ženy s poruchou osobnosti jsou nadále orientování na svět mimo léčebnu.

Jejich nálady a sympatie jsou proměnlivé. Pokud je jim okamžitě vyhověno a nebo do doby nevyhovění, jsou milí, přátelští až familiérní. Avšak v případě odmítnutí jejich požadavku okamžitě obrátí. Jsou arogantní, nahněvaní a mnohdy pasivně agresivní. Toto lze zakusit zejména ve chvíli, kdy pacientka v rychlosti opouští sesternu a na chodbě si začíná mezi pacienty stěžovat jak je ta sestra hrozná. Je důležité to nebrat osobně ,,Útoků“ mezi těmito pacienty lze zažít mnoho. Pozice sestry je na oddělení zřetelně nižší než lékaře. Z pohledu pacientů je pouze pomocná síla, která pomáhá lékaři. Avšak samotnou iniciativu sestry, která se chystá konat vlastní rozhodnutí v rámci svých kompetencí, se v zárodku snaží utnout. Velice často lze slýchat z úst pacientek, že se se setrou bavit nebudou, chtějí lékaře. Lékař naordinoval lék na úzkost, tak ho dejte!

Na oddělení byla hospitalizována pacientka, která trpěla těžkou depresí v důsledku poruchy osobnosti. Ta neustávala a žena nakonec podstoupila šokovou terapii, kterou si víceméně vymohla. Po dvou, třech šocích deprese plně ustoupila. Pacientka byla jak vyměněná. Teatrální vystupování, důraz na zevnějšek, exhibice, familiérnost. Vše co bylo depresí zadušeno se plně rozvinulo. Paradoxem bylo, že nereflektovala realitu, a na šokovou terapii se posléze odebrala nalíčila a pěkně nastrojená. A tak vyvolala patřičný rozruch. Vždyť vzrušení je jednou z jejích potřeb.

Jako příklad jednoho z mnoha lze uvést také  pacienta, který byl na oddělení hospitalizován velmi krátkou dobu.. Byl upraven, elegantně oblečen, uměl dobře vystupovat. Na muže malého vzrůstu disponoval sebevědomím a šarmem. Vyprávěl o sobě jako o důležitém a bohatém podnikateli. Uchvátil jak zdravotníky, tak pacienty. Jednomu z pacientů dokonce přislíbil zaměstnání v jeho firmě. Sestřičce nosil květiny a vyprávěl, jak štědře obdarovává ženy. Práce lékařky se podobala detektivní činnosti. Svým pátráním nakonec zjistila, kdo onen muž je. Byl rozvedený a bezdomovec. Trpěl poruchou zvanou bájná lhavost. Po odhalení jeho totožnosti z oddělení nepozorovaně odešel. Pro všechny to bylo velké překvapení. Pacienti se z jeho přítomnosti dlouho vzpamatovávali. Jako sestra jsem cítila, že v kolektivu nemocných něco nebo spíše někdo chybí. Bylo ho všude plno. Pacienty byl velmi oblíben. Svým vystupováním a zevnějškem učaroval nemocnému s narcistickou poruchou osobnosti. Tento člověk, kterému přislíbil práci, vedle něho rozkvetl. Participovali na sobě a doplňovali se. Avšak prázdnota jejich vztahu by byla odhalena časem. Oba dokáží navazovat pouze povrchní vztahy, aniž by si toho byli vědomi, a přes svou egocentričnost by se velice brzy dostali do rozepře. Po odchodu nejedné nemocné s histrionskou poruchou osobnosti, bývalo na oddělení prázdné místo v jeho atmosféře stejně tak, jako po onom pacientovi. A ne jen po těch s šarmem a silným kouzlem osobnosti. Tito lidé svou nápadností a naléhavostí v kontaktu své okolí velice rychle nasytí svou přítomností. A po jejich odchodu chybí. Avšak na krátkou dobu.

Nemocní s narcistickou poruchou, disociativní a histrionskou jsou extraverti, naproti tomu velice často jsme měli na oddělení nemocné s úzkostnou, paranoidní i anankastickou poruchou osobnosti. Tito lidé byli naproti, zprvu zmíněným, nenápadní, v kolektivu nevýrazní, nevyhledávali kontakt se sestrou ani s lékařem. K těmto lidem jsme musely během služby chodit aktivně a samy se vyptávat na jejich stav, zda je něco netrápí a nebo naopak byli oni ti ,,akční“ avšak v důsledku své úzkosti. Jinými slovy, tyto pacienty bylo možno opečovávat. Starat se s vlídností a aktivním zájmem o jejich pohodu jak duševní tak tělesnou, protože k jejich nemoci byly často přidružené také drobnější či větší somatické obtíže a nebo potíže se sebepéčí. Bylo možné uplatnit pečovatelský komplex stejně tak, jak je tomu u schizofenních pacientů. Avšak vždy s akcentem na to, že vztah sestra pacient je rovnocenný.

Pacienti s poruchou osobnosti byli umístěni na pavilonu 27 a ne na psychoterapeutickém oddělení pavilonu 3 téže léčebny, protože nebyli schopni dodržovat tamní kázeň a podřídit se pravidlům terapeutického režimu. Do psychiatrické léčebny je nejčastěji přivádějí deprese a závislosti. Pokavaď se rozvine těžká deprese s podezřením na sebevražedné tendence, jsou pacienti umístěni na uzavřená oddělení, kde pobývají také v případě heteroagrese a při ohrožení základních biologických potřeb. Po zaléčení akutního stavu přicházejí na otevřené oddělení a pokud to jejich stav dovolí, jdou na toto oddělení ihned.

Pro pobyt na otevřeném koedukovaném oddělení byla schopnost spolupráce a podřídit se daným pravidlům celkem důležitá. Pacienti se měli podrobit terapeutickému režimu, který se skládal z aktivit probíhajících na centrální terapii PLB a probíhajících na oddělení pod vedením lékařky, psychologa, arteterapeutky, sester a nebo samotných pacientů na pacientském odpoledním klubu. Byli rozděleni do dvou skupin: červení a modří na základě svých kognitivních a komunikativních schopností. V modré skupině byli spíše pacienti s psychotickým onemocněním, u nichž byl přítomen defekt osobnosti. V červené skupině byli muži a ženy trpící depresemi, psychotici při první atace a poruchy osobnosti.

Po příchodu pacienta na oddělení ho seznámíme s terapeutickým režimem a řádem oddělení, což vždy stvrdí podpisem. Sestra mu vysvětlí princip terapeutických aktivit, zdůrazní mu, na které má chodit právě on. Mnohé jsou volitelné na základě zájmů dotyčného a ty je nutno nabídnout zvláště. Po té co se pacient uloží na lůžko, zavoláme lékaře, který ho vyšetří a sepíše lékařskou dokumentaci. Sestra s nemocným pohovoří, sestaví ošetřovatelskou anamnézu a z ní vyplývající ošetřovatelské diagnózy a intervence. Provede zápis do dekurzu a do ošetřovatelského archu zformuluje ošetřovatelský proces.

Sestra s nemocným na oddělení průběžně navazuje kontakt a sleduje jeho chování. Toto je důležité zejména proto, že pacienti často dissimulují a nebo naopak. Činí tak za účelem zkrácení anebo prodloužení hospitalizace. Sestra je s pacienty v každodenním kontaktu. Navazuje s nimi profesionální vztah v němž by měly převládat pochopení, důvěra a vstřícnost.

Pacientky s histrionskou poruchou osobnosti u nás pobývaly opakovaně. Disharmonie osobnosti je opakovaně vrhala do konfliktů s okolními lidmi a nastoupily výše zmíněné následky poruchy osobnosti. Svou akcentovanou emotivitou a teatrálností byly nápadné a čím více nápadné, tím častěji se dostávali do konfliktu s okolím. Octli se v zajetí svých patologických vzorců chování a dokázaly si způsobit v životě spoustu problémů. Většina žen s touto poruchou je proto rozvedená nebo žije v komplikovaném partnerském či manželském svazku a často přichází o zaměstnání.

Prostory oddělení psychiatrické léčebny jsou nejprve místem, kde hledají pomoc a posléze útočištěm, skrýší před drsnou realitou sociálního života za branami ústavu. V běžném kontaktu se sestrou neřeší své osobní problémy. Soustředí se na život na oddělení. Oddalují to, co musí řešit doma a co je trápí natolik, že je to opakovaně přivede do léčebny. Příčinou jejich potíží je jednoznačně okolí. Nemají tedy tendenci hledat řešení z těžké situace. Když vyhledají pomoc, je to psychiatr s jeho psychofarmaky. Snad proto je mezi těmito lidmi dost lidí závislých na lécích. Protože tato závislost je specifická, nejsou na oddělení pro závislosti ale na otevřeném oddělení následné péče prvního typu. Zde lékař postupně dávku benzodiazepinů snižuje, až ho může vysadit úplně. Kdyby tak učinil ihned, pacient by trpěl abstinenčními příznaky. Avšak nemocní mají tyto léky předepsané také v  případě neklidu. Zde je důležitý aktivní přístup sestry k péči o pacienta. V její kompetenci je rozhodnout, zda není vhodné s nemocným nejdříve pohovořit a po zvážení jeho stavu tabletku podat a nebo to už nebude nutné.   Často se stalo, že rozhovor měl tentýž účinek, jako momentálně nepodaná tabletka. Zejména čerstvě přijatí nemocní jsou na podání anxiolitik naléhaví. Je nutné dobře zhodnotit jejich aktuální stav, co prožili předešlou část dne, snažit se zjistit, co se s nimi děje a v jaké souvislosti potíže nastaly. Během hospitalizace se téměř vždy podaří závislost na benzodiazepinech nebo hypnotikách odbourat, avšak nemocní se za určitý čas vracejí zpátky na oddělení s tímtéž břemenem.

Pacientky bývají v kolektivu výrazné. Často se ocitají v roli vůdce. Pokud se rozhodnou spolupracovat, je s nimi spolupráce výborná. Mají postřeh, dobrý intelekt, dobré komunikativní dovednosti. Během skupin se velice brzy odhalí, že postrádají schopnost sebereflexe a empatie. Pokud mají partnera do koalice dokáží velice snadno průběh podpůrné skupiny narušit. Na oddělení bývají často původci narušení řádu oddělení. Pokud se semkne více pacientů dohromady a nebo se na oddělení objeví více lidí s tendencí narušování hranic, stává se mezi nimi práce velmi náročná, protože dříve či později strhnou ostatní pacienty pod heslem ,,když mohou oni mohou také já“ Pokud není jednotnost ošetřovatelského týmu a lékaře v přístupu při překračování norem oddělení, tak se situace již nepodobá spolupráci zdravotníků s nemocným, ale vězňům a bachařům, kteří musí neustále apelovat na stanovené normy kdy bývá sestra zatížena nutností vymýšlet sankce a psát stížnosti do dekurzů. Lze pak snadno zapomenout, že pracujeme se svobodnými a dospělými lidmi. Na oddělení jsem jedno z takových období zažila, skončilo až po propuštění mnohých ze stálých pacientů v té době. Hranice byly opět upevněny a byl zde prostor pro spolupráci.

V rámci úpraxe jsem zjistila, že na oddělení , kde jsou hopitalizováni lidé zatíženi zmíněnou problematikou, je nutný jednotný přístup veškerého zdravotnického týmu, který o nemocné pečuje. Lékařem počínaje, sanitářem konče. Ve vztahu s nimi velmi pomáhá, pokud se o psychopatologii jejich lékařské diagnózy více dovíme. To se nám zúročí zejména v budování vztahu s nimi, v němž je důležitá vlídnost a porozumění ale na druhou stranu také patřičný odstup, nadhled a důslednost ve stanovení hranic, kam až můžou zajít. Také si člověk velice brzy uvědomí, že nesmí jednat jednou tak a podruhé onak. Není dobré měřit u každého nemocného jiným metrem. Pacienti s poruchou osobnosti jsou právě na tyto detaily vůči jenání k nim a okolí velice pozorní a dokáží brzy chytit za slovo a poukázat na to, že jim křivdíme. Proto si musíme být jistí tím, co děláme a proč to děláme. Tito pacienti jsou mistři v manipulaci a hledání argumentů, kterými by nás udolali. Pokud víme, co od nich chceme a proč to do nich chceme a konec konců, máme se na koho obrátit, aby nás svou autoritou zaštítil, nemusí být na obzoru problém. Proto je během přístupu k pacientovi nutná shoda všech členů terapeutického a ošetřovatelského týmu. Pokud to tak není, vytváříme skulinky, kam se mohou nemocní pomocí manipulace a lhaní velice dobře dostat, a když je sestra přece jen neoblomná, je na obzoru konflikt.

 

 

Ošetřovatelský proces

Jak bylo, výše uvedeno, zdravotní sestra při příchodu pacienta na oddělení sepíše ošetřovatelskou dokumentaci. Zjistí ošetřovatelskou anamnézu pomocí rozhovoru při kterém sleduje také chování pacienta. Nemocní s histrionskou poruchou osobnosti jsou celkem výmluvní a na kladené dotazy odpovídají nad krámec otázky. Záleží také na momentálním stavu nemocného. Často přicházejí na oddělení v depresi a ta tlumí typické projevy jejich základní poruchy. Jsou skleslí, mluví potichu, nevyhledávají oční kontakt. V rámci rozhovoru nás zajímají zejména stravovací a hygienické návyky, chronické zdravotní potíže, kvalita spánku. Co je přivedlo do léčebny, a jak bychom jim mohli na oddělení pomoci.

Důležité je také zjisti koníčky a záliby pacienta. Centrální terapie nabízí mnoho aktivit, které nejsou zaneseny v rozvrhu aktivit oddělení a pokud nabídka koresponduje s poptávkou, je to to nejlepší pro aktivizaci nemocného. Pacienti s poruchou osobnosti nejsou většinou držiteli problému. Z nabídky aktivit je nejvíce zaujme skupina s lékařem a arteterapie s terapeutkou. V současné době je na tomto oddělení také jeden psychoterapeut. V ostatních aktivitách většinou nevidí smysl a proto na ně nechodí. Je pak obtížné je přimět, aby splnili předepsaný limit aktivit za den.

Sestra na základě sebraných  informací sestaví ošetřovatelský proces. Zformuluje ošetřovatelské diagnózy, kterými mohou být u poruch osobnosti například tyto: porucha nálady ve smyslu snížení, poruchy spánku, nedodržování terapeutického režimu, porucha adaptace, snížená tolerance vůči stresu, snížení výkonnosti, porucha příjmu potravy ve smyslu snížení, riziko suicidálního jednání, alterace kognitivních funkcí, přetížení pečovatele, porucha spánku, poruchy sociální interakce, sociální izolace, neplnění terapeutického režimu, řádu oddělní.

Po sebrání anamnestických údajů naplánuje ošetřovatelské intervence a cíle. Na konci rozhovoru s nemocným mu poví, jak si myslí, že by mu mohly sestřičky na oddělení pomoci, na čem by mohli společně pracovat. Z hotového ošetřovatelského procesu vypíše do hlášení sester ty úkoly, u kterých je nutné, aby je ostatní sestry u nemocného také plnily. Jsou to například: dohled na hygienu, příjem potravy, spánek, chování pacienta, užívání léků, dohled na odchod na aktivity atak dále. Intervence, které nepíše do hlášení jsou důležité zejména pro její individuální práci s klientem, kdy se spolu domluvili na určitém řešení problému a stanovili si kroky. V tomto případě sestra na službě průběžně s nemocným hovoří a ověřuje úspěšnost plnění stanovených cílů.

Jedním z příkladů, jak lze plnit cíle ošetřovatelského procesu jsou intervence u nemocného s poruchami spánku a závislostí na hypnotikách. Tento problém je velice častý u pacientů s depresemi i poruchami osobnosti. Hned na začátku nemocnému sdělíme, že se budeme snažit, aby mohl usínat bez léku. S tím co nabízí oddělení lze na tomto úkolu pracovat mnoha způsoby. Jedním z nich je možnost využít pacientského klubu, kde vybraný nemocný přednáší svým spolupacienům zadané téma lékařem nebo vybrané po dohodě se zdravotní sestrou. Pacientovi půjčíme brožuru o hygieně spánku, kterou si nastuduje a sestaví přednášku na dané téma. Tento úkol dostala pacientka s histrionskou poruchou osobnosti, v době, kdy její deprese byla plně zaléčená avšak stále měla potřebu usínat s hypnotiky. V jejím případě přednes před více lidmi nebyl problém. Dokázala hovořit plynule, rozdělovala pozornost mezi posluchače rovnoměrně a nechyběli mírné teatrální prvky v chování. Tento úkol měl však efekt v tom, že si nastudováním literatury vzala k srdci věci, které by jako radu nevzala v potaz. Její závislost na hypnotikách se nakonec podařilo odbourat. Další krok, který nás k cíli vedl, bylo to že jsme se večer snažili nemocné podání tabletky oddálit pokaždé o půl hodiny.  Za krátko pacientka usnula bez podané tabletky a sama se přesvědčila, že to opravdu jde. Pokud však zažila rušný den a byla rozladěná, nebyl na toto počínání prostor.

Výše zmíněné se týká ryze úkolů ošetřovatelské péče. Ale je mnoho problémů pacienta, které sestra během rozhovoru odhalí a které nenáleží do její kompetence. Tehdy musí vědět, na koho pacienta odkázat. Osloví tedy sociální pracovnici, lékaře a nebo nemocného poučí, kam by se měl obrátit. Vše však zanáší do dokumentace nemocného.

 

Úloha sestry v terapii poruch osobnosti

 

Léčba poruch osobnosti je velice obtížná. Vzhledem k tomu, že se nejedná o nemoc ale o trvalý stav formovaný během první fáze života. Navíc tito pacienti se necítí nemocní a nemají pocit, že by se měli léčit. K lékaři dochází většinou tehdy, pokud psychopatie negativně působí na ně a na jejich okolí. Terapie jednotlivých typů poruchy osobnosti musí být šitá na míru individualitě nemocného a specifice typu poruchy, kterou trpí. Histrionská porucha osobnosti se může léčit skupinovou terapií, individuální s důrazem na snahu dosažená náhledu. Snahou komplexní terapie je získat minimální pocit spokojenosti pacienta a sebemenší zlepšení v oblasti adaptace.

 

 

Ø      Farmakoterapie – nemocným s histrionskou poruchou osobnosti jsou ordinována anxiolitika a v případě deprese také antidepresiva a léky na spaní. Během jejich podávání není pro sestru přítomen ošetřovatelský problém. Pokud je však pacient v depresi a mohlo by hrozit nebezpečí suicidálního jednání, je nutné užívání léků kontorlovat. Pacientak tak může jednat také z důvodů snahy o manipulaci. V případě anxiolitik podaných jako neklidová medikace je na sestře zvážit, zda může na místo tablety nabídnout uklidňující rozhovor.

Ø      Psychoterapie individuální a skupinová – v individuální psychoterapii je dobré klást důraz na to, aby pacient získal náhled na své chování. Nemocní mohou podstoupit psychoanalýzu, kde je možné odhalit a narušit jejich patologické vzorce chování. V rámci hospitalizace je psychoterapeutické působení spíše podpůrné a paliativní vzhledem k délce pobytu pacienta na oddělení. Nicméně lze se snažit během této doby o nácvik zvládání úzkosti, hněvu, sociálních dovedností, empatie, kognitivní pozornosti a odolnosti vůči stresu. Nemocní mohou během hospitalizace nacvičovat různé druhy relaxací – autogenní tréning, dechová cvičení, poslech relaxační hudby a nebo Jakobsnova prograsivní relaxace. Na systematickou efektivní terapii poruch osobnosti by se uplatnilo školení profesionálů i z řad zdravotníků, kteří by měli vědět, jak v kde které situaci s nemocným jednat tak, aby to prospělo k jeho duševní pohodě a možnosti třebas sebemenš pozitivní změně v temperamentu, charakteru a chování pacienta.

Ø      Podpůrná psychoterapie – na oddělení během pobytu nastane řada situací, které nemocného rozruší. Mohou přijít za sestrou, která si s nimi o jejich problému pohovoří. Působí zde samotný fakt, že jim někdo věnuje čas a popovídá si s nimi. Také se lépe zorientují v dané situaci a v sobě. V běžném kontaktu se mají pacienti adekvátně úkolovat jejich schopnostem a nikdy neuškodí pochvala na správném místě. Právě pro pacienty s histrionskou poruchou osobnosti může být důležité, aby získali pozitivní zpětnou vazbu.

Ø      Režimová terapie – u pacientů s poruchou osobnosti by měla být spjatá se sankcemi a pochvalami. Abychom těch nemuseli užívat nadmíru, je dobré volit takové aktivity pro nemocného, které pro něj budou opravdu smysluplné a popřípadě mu vysvětlíme,jejich účel a proč na ně má docházet. Na oddělení dostal každý pacient kartičku na kterou si zapsal aktivity, jež bude v týdnu navštěvovat. Od vedoucího aktivity pak získal podpis za účast. Noční sestra každý den zhodnotila, jak nemocní splnily svou povinnost. Ti kteří ne, byly druhý den lékařem upozorněni, že to tak nejde. Avšak toto upozornění mnohdy nestačilo. Dle mého názoru tu byl systém slabý, protože ti opravdu otrlí, mezi nimiž byli zejména pacienti s hraniční a disociativní poruchou osobnosti se z tohoto nedali poučit. A jiný ,,bič na ně neplatil“ Naproti tomu pacienti s opakovaným pobytem v důsledku schizoferenního onemocnění věděli, že pokavaď nebudou plnit terapeutický režim, půjdou na pavilon následné péče druhého stupně, což se nikomu nechtělo. Pacientky s hisrtrionskou poruchou osobnosti si často svůj plán aktivit uzpůsobily svým momentálním potřebám. Měli předepsanou aktivitu pro jejich skupinu na oddělen a raději si zašly na centrální terapii. Takto se snažili obejít to, co jim nebylo po chuti. T

Ø      Rodinná terapie – na oddělení byla v kompetenci lékaře, sestra rodinné příslušníky informovala v rámci svých možností o tom, jak nemocný pobyt zvládá, co ho baví a tak dále. Nicméně s rodinou s pacienty s poruchou osobnosti jsme do kontaktu přicházely minimálně. Většinou nechodili na návštěvy a pokud ano, tak šli na domluvenou schůzku s lékařem.

Ø      Behaviorální terapie – terapie pomocí odměny a trestu. Na oddělení, kdy jsou hospitalizováni nemocní s poruchou osobnosti by měl být řád oddělení a terapeutický režim pevně stanoven. Pravidla předepsaná, aby se o nich nedalo diskutovat. Na oddělení byl sepsán terapeutický řád a režim oddělení, který byl při příjmu dán každému pacientovi k prostudování a musel ztvrdit podpisem, že tak udělal.

Ø      Vztahová terapie – dobré je pacienty úkolovat tak, aby se cítili potřební a důležití. Pacientky s poruchou osobnosti byly nezřídka spolehlivé ve funkci správce oddělení. Ten musel každý večer obejít všechny pacienty a vyptat se jich, zda chtějí druhý den propustku, pohovor s lékařem a nebo jinou žádost. V kontaktu s nimi je nutné neztratit trpělivost. Všude jsou poslední, vždy mají něco extra. Musí být výjimeční. Sestra by neměla ztratit nervy a klidně podat pacientce zpětnou vazbu bez hodnotícího soudu její osobnosti. Usměrnit její chování, nikoli znehodnotit její osobu. Pacientka, o niž je na konci práce přidán ošetřovatelský proces, se po příchodu na oddělení spřátelila s jinou pacientkou trpící stejnou poruchou. Po pár hodinách tato žena přišla do sesterny v úzkosti. Rozrušila ji nová pacientka, která na ní chrlila své problémy, se kterými se při příchodu vypovídala sestře. Bylo nutné podat paní neklidovou tabletku a uklidnit ji rozhovorem. Tenkrát jsem měla službu já. S odstupem času, když píši tuto práci si uvědomuji, že jsem neudělala vše, co by se mělo udělat. Incident byl zapsán do papírů obou pacientek snad s tím, že lékař zasáhne druhý den. Ale správně jsem měla jít za novou pacientkou a povědět jí, co se stalo a že pokud bude potřebovat utišit, vypovídat se, může se kdykoliv obrátit na sestry a nebo na lékaře.

Dle mého názoru by hospitalizace na psychiatrickém oddělení měla u poruch osobnosti trvat tak krátce, jak to jen lze. Po zaléčení deprese a nebo závislosti by měli být předáni do ambulantní léčby. Realita je taková, že u nás se nemocní s poruchou osobnosti hospitalizují řádově v měsících. Dle mého názoru, má příliš dlouhá hospitalizace spíše negativní efekt a po určité době se pobyt na oddělení stává účelový. Větší smysl by pro tyto lidi měl pobyt ve stacionáři, kam by docházeli každé dopoledne a podrobili se psychoterapii. Zároveň by setrvávali ve svém prostředí obklopeni svými problémy, které by se snažily v systematické terapii minimalizovat. Na psychiatrickém oddělení mají komfort, přátelé a necítí se osamoceni, jsou mimo své problémy. Hosptilizace se stává prostředkem k oddalování jejich řešení. Nemocný v chráněném prostředí ztrácí sociální dovednosti potřebné v reálném světě. Sice zde získá orientaci ve svých obtížích, ale dlouhodobá hospitalizace ho nemotivuje k aplikaci těchto zkušeností do praxe. Déletrvající pobyt na oddělení se stává pouze sociálním azylem. Nemocní s poruchou osobnosti u nás pobývali mnohdy dva měsíce a víc.   Vzhledem k tomu, že deprese byla víceméně reaktivní je tato doba dlouhá až dost.

V období, kdy mají být propuštění dochází ke zhoršení duševního stavu. Na pacienty dolehnou problémy, které byly během týdnů pobytu ve ,,skleníku“ potlačeny a jejich řešení oddalováno. U jiného pacienta znamená snaha oddálit propuštění, vyhnout se špatné sociální situaci, ve které se nachází. Mnozí nemají byt, nemají práci a peníze. Často se hovoří o nadužívání nebo li zneužívání psychiatrické péče, kterému se dle mého názoru, v Čechách docela dobře daří. Pamatuji si pacientku s histrionskou poruchou osobnosti, která měla být propuštěna. Na oddělení byla velice spokojená, hovorná, v kolektivu pacientů oblíbená a akční. V tu dobu byla také zamilovaná, tak že ,,zářila jako sluníčko“. Ale před lékařem a před sestrami byla posmutnělá, nemluvná. Na pohovoru s lékařem udávala úzkosti, deprese, sebevražedné myšlenky a plakala.. Jednoznačný závěr lékaře tenkrát zněl, že nemocná stále trpí depresemi a není tudíž možné její propuštění. Nemocní s poruchou osobnosti jsou velice schopní herci a manipulátoři. Dokumentace pacientky byly každodenně plné pozitivních zápisů o jejím stavu. Od všech sester, které na oddělení sloužily, přesto je tenkrát lékař ignoroval a vyvodil závěr pouze z krátkého pohovoru s nemocnou. Potřeba spolupráce lékaře se sestrami je nutná zejména proto, že nemocní s poruchou osobnosti často užívají k prosazování svých záměrů manipulace, intrik a lhaní. Pacientky před propuštěním začínají nezřídka kdy příznaky deprese zveličovat. V kontaktu se zdravotníky je jiná, než pokud nemá tušení, že je viděna.

Nemocný s poruchou osobnosti jsou hospitalizováni na běžných lůžkových odděleních psychiatrických léčeben a klinik. Ale myslím si, že dříve či později se pro ně objeví specializované oddělení s akcentem na psychoterapeutické působení a s personálem školeným právě pro péči o lidi s touto problematikou. Určitě by si to zasloužili, protože na klasickém oddělení, které není režimové bez pevných pravidel a možností přimět nemocného, aby tato pravidla akceptovat, je jejich pobyt od jistého okamžiku pouze účelový a jeho délka závisí na ochotě lékaře tolerovat jeho chování.Cíle hospitalizace z hlediska lékaře jsou tyto:

Ø      stabilizace duševního stavu psychofarmaky

Ø      řešení sociální problematiky

Ø      zmapování životní situace a možností řešení problémů, psychoterapeutické působení

Ø      nasměrování do intermediálního zařízení

Ø      spolupráce s rodinu

 

 

Literatura:

 

VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese, variabilita lidské psychiky.

2. vydání. Praha, Portál, 2000. 444str.

ISBN 80 – 7178 – 496 – 6

 

HOSCHL, Cyril. Psychiatrie pro praktické lékaře. 1. Vydání. Jinočany, nakladatelství a vydavatelství H&H, 1996. 424 str.

ISBN 80 – 85 – 787 – 96 – 2

 

DOENGES, Marilynn E, MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 1. Vydání. Praha. Grada, 1996. 576str.

ISBN 80 – 7169 – 294 – 8